SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap dan alias : Sardiono Juni Mistiko
2. Bin / Binti : Saryono
3. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 03 Juni 1993
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. No. KTP ( NIK ) : 3305190306930002
6. Pekerjaan : Guru
7. Pendidikan : D3
8. Status : Jejaka
9. Alamat : Ds. Kemukus RT 02 RW 01, Kec. Gombong,
Kab. Kebumen

Dengan kesadaran dan dalam kondisi sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun, dengan ini menyatakan “Demi Allah” bahwa saya sampai dengan saat ini
berstatus : (Jejaka / Perawan / Cerai Mati / Cerai Hidup **) dan tidak terikat dalam suatu
pertunangan / pernikahan dengan orang lain.

Kemudian apabila dikemudian hari ternyata pernyataan/ sumpah saya tidak benar/ palsu, saya
bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan hukum / Undang – undang yang berlaku tanpa
akan melibatkan pihak manapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kemukus, 20 Juni 2022

Menyetujui Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali / Famili
materai

Saryono Sardiono Juni Mistiko

Saksi – saksi

1. ............................................................................................ (__________________)

2. ........................................................................................... (__________________)