KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2020

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1388973016
No. Identitas KTP : 7316041402020003

IJAZAH
Nama : AHMAD GIBRAN WAHYUDIN AHMAD GIBRAN WAHYUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : JL. ISLAMIC CENTER NO.99 CAKKE / ENREKANG / 14-02-2002
14-02-2002
Jenis Kelamin : Pria
Sekolah Asal : MAN ENREKANG

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : 211005920 / 2020
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 27-04-2021 / 22:17:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1) Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Polri / Badan Narkotika Nasional
[ ]
1 Provinsi/Kabupaten/Kota
2) Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah/Swasta
(kedua surat keterangan tersebut digabung dalam 1 (satu) file pdf dengan ukuran 100-500kb)
Berdomisili minimal 1 tahun di provinsi tempat mendaftar secara sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran yang
[ ]
2 dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Surat Pindah (bagi yang pindah tempat tinggal) serta
dokumen lain yang berhubungan dengan domisili, apabila terbukti melakukan duplikasi/pemalsuan/rekayasa keterangan
akan ditindak sesuai dengan hukum yang berlaku, dengan file pdf ukuran 100-1000kb

Ijazah asli atau fotokopi legalisir bagi lulusan SMA/MA Tahun 2018, 2019, dan 2020 (diunggah halaman depan dan
[ ]
3 belakang
dalam satu file pdf dengan ukuran 100-700kb).
Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah atau pejabat yang berwenang dan dicap/distempel basah, bagi
siswa SMA/MA lulusan Tahun Ajaran 2020/2021 (diunggah dalam file
pdf dengan ukuran 100-700kb)
KTP-el bagi peserta yang berusia 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi
[ ]
4 yang belum memiliki KTP-el (diunggah halaman belakang dengan file jpg
ukuran 100-200kb)
Pakta Integritas, format dapat diunduh/download pada portal https://spcp.ipdn.ac.id, dengan file pdf ukuran 100-700kb
[ ]
5
Pasfoto berwarna ukuran foto 4x6 cm dengan menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan
[ ]
6 kemeja lengan panjang berwarna putih polos dengan latar belakang merah, dengan file jpg ukuran 100-200kb
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1388973016
No. Identitas KTP : 7316041402020003

IJAZAH
Nama : AHMAD GIBRAN WAHYUDIN AHMAD GIBRAN WAHYUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : JL. ISLAMIC CENTER NO.99 CAKKE / ENREKANG / 14-02-2002
14-02-2002
Jenis Kelamin : Pria
Sekolah Asal : MAN ENREKANG

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : 211005920 / 2020
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 27-04-2021 / 22:17:34

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus bagi peserta OAP yang ditandatangani oleh Kepala Badan Kepegawaian
[ ]
7 Daerah Kabupaten/Kota masing-masing dan mengetahui Ketua/Anggota Majelis Rakyat Papua (MRP), format dapat
diunduh/download pada portal https://spcp.ipdn.ac.id, dengan file pdf ukuran 100-400kb (Bagi peserta Non-OAP silakan
upload file pdf kosong)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Nomor Registrasi 1388973016

Nama AHMAD GIBRAN WAHYUDIN
Jurusan D-IV PEMERINTAHAN [ ]