KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN

© Badan Kepegawaian Negara 2022

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1544605475
No. Identitas KTP : 7316041402020003

KTP IJAZAH
Nama : AHMAD GIBRAN WAHYUDIN AHMAD GIBRAN WAHYUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : JL. ISLAMIC CENTER NO.99 CAKKE / ENREKANG / 14-02-2002
14-02-2002
Jenis Kelamin : Pria
Sekolah Asal : MAN ENREKANG

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : MA-13 211005920 / 2020
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 29-04-2022 / 22:19:36

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Berdomisili minimal 1 (satu) tahun di provinsi tempat mendaftar secara sah terhitung pada tanggal awal pendaftaran yang
[ ]
1 dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Surat Pindah (bagi yang pindah tempat tinggal) serta
dokumen lain yang berhubungan dengan domisili, dikecualikan bagi orang tua (Bapak/Ibu Kandung) peserta yang lahir di
tempat pendaftaran dibuktikan dengan akta kelahiran orang tua dan/atau surat penempatan pindah tugas orang tua dari
instansi masing-masing. Apabila terbukti melakukan duplikasi/pemalsuan/ rekayasa keterangan akan ditindak sesuai dengan
hukum yang berlaku (diunggah dalam file pdf ukuran 100-2.000kb)

Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman belakang yang berisi nilai ujian dengan file pdf ukuran 100-700kb);
[ ]
2
Ijazah asli atau fotokopi legalisir (diunggah halaman depan file pdf dengan ukuran 100-1000kb)
[ ]
3 atau
Surat Keterangan Kelas XII SMA/MA yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah atau pejabat yang berwenang dan
dicap/distempel basah, bagi siswa SMA/MA lulusan Tahun Ajaran 2021/2022 (diunggah dalam file pdf dengan ukuran 100-
1.000kb)
KTP-el bagi peserta yang berusia 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP-el (diunggah halaman
[ ]
4 yang berisi data kependudukan dengan file jpg ukuran 100-500kb)
Pakta Integritas dengan format yang dapat diunduh pada laman https://spcp.ipdn.ac.id, selanjutnya diketik dan diunggah
[ ]
5 dalam file pdf dengan ukuran 100-1.000kb
Pasfoto berwarna ukuran foto 4x6 cm dengan menghadap ke depan dan tidak memakai kacamata, serta mengenakan
[ ]
6 kemeja lengan panjang berwarna putih polos dengan latar belakang merah (diunggah dalam file jpg ukuran 100-500kb)

Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Polri/Rumah Sakit Pemerintah/Swasta
[ ]
7 atau Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota (diunggah dalam file pdf dengan ukuran 100-1.000kb)
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Formasi : Calon Praja IPDN

No. Registrasi : 1544605475
No. Identitas KTP : 7316041402020003

KTP IJAZAH
Nama : AHMAD GIBRAN WAHYUDIN AHMAD GIBRAN WAHYUDIN

Tempat / Tanggal Lahir : JL. ISLAMIC CENTER NO.99 CAKKE / ENREKANG / 14-02-2002
14-02-2002
Jenis Kelamin : Pria
Sekolah Asal : MAN ENREKANG

Kualifikasi Pendidikan : MADRASAH ALIYAH

No. Ijazah / Tahun : MA-13 211005920 / 2020
Jurusan : D-IV PEMERINTAHAN [ ]

Tgl / Jam Pendaftaran : 29-04-2022 / 22:19:36

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Keterangan Orang Asli Papua (OAP) khusus bagi peserta OAP Provinsi Papua dan Papua Barat, yang ditandatangani
[ ]
8 oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota masing-masing dan mengetahui Ketua/Anggota Majelis Rakyat
Papua (MRP) dengan format yang dapat diunduh pada laman https://spcp.ipdn.ac.id (diunggah dalam file pdf dengan ukuran
100-750kb)
Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah/Swasta (diunggah dalam file pdf
[ ]
9 dengan ukuran 100-750kb)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Nomor Registrasi 1544605475

Nama AHMAD GIBRAN WAHYUDIN
Jurusan D-IV PEMERINTAHAN [ ]