SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :…………………………………………………………………….

Tempat/ Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………….
Alamat Rumah :…………………………………………………………………….
No HP :…………………………………………………………………….

Adalah Orang Tua / Wali dari

Nama Lengkap :…………………………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Asal Sekolah :…………………………………………………………………….
Alamat Rumah :…………………………………………………………………….

Dalam rangka mengikuti Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) SMP Negeri 1
Lawang Kidul Tahun pelajaran 2022/2023 Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:

1. Seluruh data yang saya cantumkan dalam formular PPDB Online adalah benar
2. Seluruh dokumen atau berkas pendaftaran yang saya kirim kepada panitia Seleksi PPDB
adalah benar.
3. Jika diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.
4. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata
tidak benar atau terdapat manupulasi, maka saya siap menerima sanksi anak saya
dinyatakan gugur pada seleksi PPDB SMP Negeri 1 Lawang Kidul Tahun Pelajaran
2022/2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkannya di depan pengadilan apabila dikemudian hari apabila pernyataan
saya tidak benar

Tanjung Enim, Juni 2022

Mengetahui Yang Memberi Pernyataan
Ketua RT 002 Bukit Munggu Orang Tua / Wali
……………………… ……………………