Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEBAKUNG TAKA
Jl. Gaharu RT.10 Desa Sebakung Taka Kecamatan Long Kali Kabupaten Paser Kal-Tim
Kode Pos 76283 Email : pkmsebakungtaka@gmail.com

TANDA TERIMA BARANG

Nama Penerima :
Alamat :
Hari, Tanggal :

Dengan ini menyatakan telah menerima barang sebagaimana yang tertera di bawah
ini :

No Nama Barang Jumlah

Diserahkan oleh, Diterima Oleh

_______________ ______________

Anda mungkin juga menyukai