Jl. Jend. Sudirman No.01 Patih Galung, Prabumulih Barat. Tlp/Fax: (0713) 3300032 Jl. Jend. Sudirman No.

end. Sudirman No.01 Patih Galung, Prabumulih Barat. Tlp/Fax: (0713) 3300032
Email: humas_rsfadhilah@yahoo.com, Website: www.rsfadhilah.com Email: humas_rsfadhilah@yahoo.com, Website: www.rsfadhilah.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________ Nama : _____________________________________

Jabatan : _____________________________________ Jabatan : _____________________________________

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga IGD/ Dokter Poliklinik Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga IGD/ Dokter
, dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini : Poliklinik , dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut di bawah ini :z
Nama : _____________________________________ Nama : _____________________________________
No. RM : _____________________________________ No. RM : _____________________________________
Alamat : _____________________________________ Alamat : _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
Diagnosa : _____________________________________ Diagnosa : _____________________________________
Indikasi Rawat Inap : _____________________________________ Indikasi Rawat Inap : _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RS Fadhilah Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RS Fadhilah
Prabumulih. Prabumulih.
Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan. Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Prabumulih, ........./........./......... Prabumulih, ........./........./.........

Dokter Jaga UGD Dokter Jaga UGD

Dr. ............................................ Dr. ............................................

Jl. Jend. Sudirman No.01 Patih Galung, Prabumulih Barat. Tlp/Fax: (0713) 3300032 Jl. Jend. Sudirman No.01 Patih Galung, Prabumulih Barat. Tlp/Fax: (0713) 3300032
Email: humas_rsfadhilah@yahoo.com, Website: www.rsfadhilah.com Email: humas_rsfadhilah@yahoo.com, Website: www.rsfadhilah.com