Anda di halaman 1dari 1

F1.

33
SURAT PENGANTAR PINDAH
ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI
Nomor: PINDAH_KELUAR/20220629/0070, Tanggal: 29 Juni 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data
sebagai berikut:

1. NIK : 3526140812880001
2. Nama Lengkap : MATNILAM
3. Nomor Kartu Keluarga : 3578171607140003
4. Nama Kepala Keluarga : MATNILAM
5. Alamat Sekarang : KEDINDING TENGAH 4/4
6. Alamat Tujuan Pindah : Jl dr sutomo148
7. Jumlah Keluarga yang Pindah :5

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.


Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 29 Juni 2022


Kepala Desa / Lurah

______________________

Keterangan:
Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

Halaman 1

Anda mungkin juga menyukai