TAHUN ……………….
(Model A.4)
NOMOR DAN NOMOR DAN
JENIS TEMPAT DAN PANGKAT PENDIDIKAN TANGGAL TANGGAL
NO NAMA NIAP NIP AGAMA JABATAN KET
KELAMIN TGL LAHIR GOLONGAN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN
PENGANGKATAN PENGANGKATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………………… …………………………………