KOP DESA

BERITA ACARA
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA KKS PERLUASAN SEMBAKO
TERDAMPAK COVID-19
NOMOR: ……………………………………………………………………

Pada Hari ……………….. Tanggal ……………………. Bulan ……………………………………Tahun ………………………………..

Sesuai Surat Edaran Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sukabumi, Nomor 460/984/Linjamsos Tentang
Distribusi KKS Perluasan Sembako bagi masyarakat terdampak akibat COVID-19.
Kami Pemerintah Desa …………….. Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat telah
melakukan Verifikasi dan Validasi terhadap Data KKS Perluasan Sembako terdampak COVID-19.

Adapun Hasilnya Adalah:

1. Data Nominatif Sesuai Kouta : ………. KK;
2. Data Penerima Bantuan PKH : ………. KK;
3. Data Penerima Bantuan BPNT : ………. KK;
4. Data Ganda Nama : ………. KK;
5. Data Pindah Alamat (keluar desa) : ………. KK;
6. Data Perubahan Status Sosial ( Mapan) : ………. KK;
7. Data Yang Meninggal Dunia : ………. KK;
8. Data Yang Layak Menerima Bantuan : ………. KK;
( Data terlampir)

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya, dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua BPD Desa ……………………………. Kepala Desa …………………………….

……………………………………………………. …………………………………………………….
LAMPIRAN 1
DATA SESUAI KUOTA

LAMPIRAN 2
DATA PENERIMA BANTUAN PKH

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 3
DATA PENERIMA BPNT

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 4
DATA GANDA NAMA

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 5
DATA PINDAH ALAMAT (KELUAR DESA)

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 6
DATA PERUBAHAN STATUS SOSIAL (MAPAN)

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 7
DATA MENINGGAL DUNIA

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT KETERANGAN

LAMPIRAN 8
DATA YANG LAYAK MENERIMA BANTUAN

NO NAMA NKK/NIK ALAMAT TANDATANGAN