DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
RUMAH SAKIT TK III SLAMET RIYADI

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN TERMINAL

Nama Pasien : ...........................................

Tgl. Lahir / Jenis : ........................................... Ruang : ............................
Kel : ........................................... Tanggal : ............................
No. RM : ........................................... Jam : ............................
Alamat : ...........................................

DPJP
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosa Medis
2. Diagnosa Keperawatan
3. Kondisi Klinis
4. Komplikasi
5. Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk Pemberi Informasi
bertanya dan / atau berdiskusi.

(...........................................)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Yang menyatakan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanan
nya, dan telah memahaminya.

(...........................................)

Saksi 1

(...........................................)

Saksi 2

(...........................................)

Bila pasien tidak kompeten, tidak mau menerima informasi atau tidak mampu , maka penerima informasi / yang
menyatakan adalah wali keluarga terdekat

G.17a