1

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Usia: : tahun
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Pendidikan Terakhir : SD SMP
SMA Perguruan Tinggi
Status Kerja : Tetap Tidak Tetap
Masa Kerja : tahun

II. PENGETAHUAN K3
Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai !

JAWABAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Penerapan manajemen Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) dapat mencegah dan mengurangi
kecelakaan kerja
2. Penerapan manajemen Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) dapat mencegah dan mengurangi penyakit
akibat kerja
3. Standar operasi prosedur kerja yang telah ditetapkan
perusahaan
4. Arti dari setiap pelabelan yang dibuat untuk bahan -
bahan berbahaya di tempat kerja
5. Mengetahui Material Safety Data Sheet (MSDS) setiap
bahan-bahan kimia yang digunakan
 2

6. Kelengkapan isi kotak Pertolongan Pertama Pada

Kecelakaan (P3K) sangat penting
7. Fasilitas ruang Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K) sangat penting
8. Prosedur menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
secara benar
9. Pentingnya pencahayaan ditempat kerja
10. Pentingnya ventilasi atau sirkulasi udara yang baik
ditempat kerja
11. Kebisingan mesin dapat menyebabkan tuli permanen
12. Banyaknya debu di tempat kerja dapat mengganggu
fungsi paru
13. Cara kerja dan posisi kerja yang baik dapat mengurangi
kecelakaan
14. Cara kerja dan posisi kerja yang salah dapat
menyebabkan keluhan berupa gangguan nyeri otot dan
kelelahan fisik
15. Adanya jalur evakuasi jika terjadi kondisi darurat
16. Adanya pemeriksaan kesehatan awal dan berkala
17. Potensi bahaya dari setiap alat, bahan dan mesin yang
digunakan pada saat bekerja
18. Arti dari setiap rambu-rambu keselamatan yang dipasang
di tempat kerja
19. Poster-poster K3 dan rambu-rambu K3 (safety sign) di
Lingkungan kerja membantu mengingatkan pekerja
untuk bekerja secara aman
 3

20. Suasana dan hubungan kerja yang dibangun di tempat

kerja sangat kondusif untuk bekerja
21. Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD) untuk
kepentingan kesehatan dan keselamatan pekerja

III. SIKAP
 4

Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai!

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1. Diperlukan adanya pemeriksaan kesehatan pekerja
awal dan secara berkala setiap tahun

2. Adanya potensi bahaya dari setiap alat, bahan dan

mesin yang digunakan pada saat bekerja
sehingga harus waspada
3. Pekerja harus mengetahui arti dari setiap rambu-
rambu keselamatan yang dipasang ditempat kerja
4. Poster-poster K3 dan rambu-rambu K3 (safety
sign) di lingkungan kerja membantu mengingatkan
pekerja untuk bekerja secara aman
5. Penggunaan APD pada saat bekerja untuk mencegah
terjadinya kecelakaan kerja
6. Cara kerja dan posisi kerja yang baik dapat
mengurangi kelelahan
7. Cara kerja dan posisi kerja yang salah dapat
menimbulkan keluhan nyeri otot dan kelelahan fisik
8. Jalur evakuasi jika terjadi kondisi darurat sangat
penting diketahui oleh pekerja

IV. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

 5

Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai!

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah anda mengetahui apa yang dimaksud
dengan Alat Pelindung Diri (APD)?
2. Apakah dengan memakai APD akan berguna pada
waktu anda bekerja?
3. Apakah perusahaan telah menyediakan Alat
Pelindung Diri (APD) sesuai dengan resiko bahaya
dan jenis pekerjaan di tempat kerja Anda?
4. Apakah APD tersebut mudah didapatkan?
5. Apakah disediakan tempat untuk APD?
6. Apakah selama bekerja anda merasa nyaman
menggunakan APD?
7. Apakah APD tersebut mengganggu aktifitas anda?
8. Apakah perusahaan pernah mengadakan pelatihan K3
khususnya tentang APD?
9. Apakah di perusahaan terdapat peraturan yang
mewajibkan anda untuk menggunakan APD?
10. Jika ada, apakah peraturan itu sudah diketahui oleh
semua pekerja?
11. Apakah dengan peraturan tersebut keselamatan dan
kesehatan anda menjadi lebih terjaga?
12. Apakah perlu diadakan pengawasan penguunaan
APD?
13. Apakah selama anda bekerja ada pengawasan
tersebut?
 6

14. Apakah anda mengikuti pelatihan APD?

V. PERILAKU
Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai !
Variable perilaku kerja aman (independent)
 7

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah anda selalu mengikuti prosedur kerja yang
telah di tetapkan oleh perusahan
2. Apakah anda melakukan pekerjaan sesuai dengan
wewenang yang diberikan
3. Apakah anda selalu berkerja mengoperasikan
peralatan / mesin sesuai dengan wewenang yang
4. Apakah anda bekerja sesuai dengan kecepatan yang
telah ditentukan
5. Apakah anda pernah bekerja tidak mengikuti
prosedur kerja saat mengoperasikan alat
6. Dalam melakukan pekerjaan, apakah tubuh dan
anggota tubuh anda selama ini berada dalam posisi
yang tepat untuk melakukan pekerjaan tersebut?
7. Dalam mengoperasikan mesin selama ini apakah
anda selalu dalam keadaan sehat tidak pernah dalam
keadaan mengantuk?
8. Apakah anda menggunakan APD di area kerja
sesuai standart yang berlaku di perusahaan
9. Apakah anda pernah tidak menggunakan alat
pengaman saat sedang mengoperasikan alat

10. Apakah anda pernah menjaga peralatan keselamatan

tetap berfungsi
11. Apakah anda menggunakan peralatan yang
seharusnya
12. Apakah anda menggunakan peralatan kerja sesuai
fungsinya
 8

13. Apakah anda pernah tidak mematikan mesin/

peralatan yang sudah tidak digunakan?
14. Apakah anda pernah merusakan peralatan kerja
15. Apakah anda pernah menggunakan mesin/ peralatan
dengan kecepatan yang sesuai prosedur?
16. Apakah anda pernah berkerja menggunakan
peralatan yang rusak
17. Apakah anda pernah menjaga peralatan kerja anda
agar tetap berfungsi dengan baik
18. Apakah anda berkerja mengoperasikan peralatan
yang memang sesuai wewewnag / hak anda
19. Apakah anda pernah berkerja mengoperasikan alat
atau mesin dengan peralatan safety pada mesin yang
20. Apakah anda pernah memperbaiki perlatan dalam
keadaan mesin masih hidup?
21. Apakah anda pernah mengembalikan perkakas atau
perlengkapan kerja pada tempatnya setelah bekerja.

22. Apakah anda pernah merapikan peralatan kerja

yang anda gunakan setelah memperbaiki mesin /
peralatan kerja lainnya
23. Apakah anda pernah meletakan peralatan tidak pada
tempatnya
24. Apakah anda pernah menjaga kerapihan di area
tempat anda kerja
25. Apakah anda pernah menjaga kebersihan di area
tempat anda kerja
 9

26. Apakah anda pernah membuat pencemaran

lingkungan di area kerja seperti membuang sampah
organik dan non organik di sembarang tempat
 10

VI. PENGAWASAN
Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai !

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1.
Saya selalu diawasi oleh mandor/inspektur K3
2. Pengawasan tidak mengganggu konsentrasi saya saat
bekerja
3. Saya pernah diingatkan oleh mandor/inspektur
K3 untuk selalu memakai APD di area kerja saya
4. Saya pernah diingatkan oleh mandor/inspektur
K3 untuk selalu berhati-hati dalam bekerja
5. Ada dilakukan pengawasan terhadap kelayakan
APAR, mesin, dan faktor manusia (contoh:
penggunaan APD, sikap atau cara berkerja)
6. Dilakukan pengecekan terlebih dahulu alat-alat
sebelum digunakan
7. Pengecekan Alat-Alat K3 secara berkala

8. Pemberlakuan peraturan dan pemberian sanksi

. Memberikan pengawasan terhadap bahan-bahan
9.
berbahaya
10. Kewajiban Penggunaan APD

11. Perusahaan mempunyai peraturan kesehatan dan

keselamatan kerja (K3)
 11

VII. PELATIHAN K3
Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai !

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Saya mendapat pengetahuan mengenai K3 dari
program pelatihan yang saya ikuti
2. Saya antusias dan senang saat mengikuti pelatihan K3.
3. Program Pelatihan K3 membantu saya dalam
memahami pekerjan saya.
4. Materi yang saya peroleh sesuai dengan kondisi
pekerjaan yang saya hadapi
5. Saya mempraktikan apa yang telah saya peroleh dari
Pelatihan K3
6. Program pelatihan diberikan secara gamblang dan
mudah dipahami sehingga saya tidak sulit
7. Program Pelatihan K3 berguna dalam menunjang
pekerjaan saya.
8. Saya menyimak dengan baik apa yang disampaikan
atasan saya mengenai pentingnya K3 dalam bekerja.
9. Dengan adanya sosialisasi yang intens, saya selalu
tanggap terhadap pentingnya menjaga keselamatan
dalam bekerja.
10. Saya menemukan banyak manfaat terhadap sosialisasi
yang dilakukan oleh perusahaan.
 12

11. Saya yakin sosialisasi tidak hanya sekedar

penyampaian informasi secara formalitas, tetapi
memang mendukung pekerjaan saya di lapangan
12. Saya senang jika suatu saat diminta kesempatan untuk
memberikan sosialisasi terhadap pentingnya K3
 13

VIII. KECELAKAAN KERJA ( Variable Kejadian Kecelakaan Kerja/

Dependent )
Petunjuk :
Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai !

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Saya pernah mengalami kecelakaan kerja di tempat
kerja/ruang produksi, akibat benturan pada tubuh oleh
benda keras dari alat/bahan kerja yang mengakibatkan
saya cidera.
2. Saya pernah mengalami terhirup gas, yang
mengakibatkan saya keracunan saat melakukan
pekerjaan di ruang produksi.
3. Saya pernah mengalami cidera yang disebabkan oleh
prosedur kerja (urutan kerja) waktu melakukan
perbaikan dan penggunaan alat.
4. Anggota tubuh saya pernah terkena larutan atau terkena
percikan zat kimia di ruang produksi.
5. Salah satu anggota tubuh saya (mata) pernah terpecik
oleh cairan pembersih saat sedang melakukan pekerjaan.
6. Salah satu anggota tubuh saya pernah mengalami
kecelakaan kerja keja ditempat kerja, akibat terjepit
oleh alat/bahan kerja dan mengakibatkan cidera.
7. Saya pernah mengalami kecelakaan kerja ditempat
kerja/ruang produksi, dan mengakibatkan saya cidera
akibat terganggunya konsentrasi dari suara bising dari
mesin/alat.
 14

8. Saya pernah mengalami kecelakaan kerja ditempat

kerja/ruang produksi, dan mengakibatkan saya cidera
akibat terganggunya konsentrasi dari getaran
9. Saya pernah terjatuh, yang mengakibatkan saya cidera
saat melakukan pekerjaan di ruang produksi.
10. Saya pernah tertimpa benda, yang mengakibatkan saya
cidera saat melakukan pekerjaan di ruang produksi.
11. Saya pernah terkena arus listrik, yang mengakibatkan
saya cidera saat melakukan pekerjaan di ruang
produksi.