Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP

Kepada
Yth. Ketua DPD PPNI Kab. Konawe Selatan
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan Gelar : Ns. ….

Alamat : Desa Mulyasari, Kec. Mowila, Kab. Konawe Selatan
Tempat Tanggal lahir : …..
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus Pendidikan Perawat : Tahun 2014
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Surabaya
NIRA : ….
No. STR : …………..
Tanggal Kadaluarsa STR : 09 Oktober 2021
Alamat : Rumah : Desa Mulyasari, Kec. Mowila, Kab. Konawe Selatan
Telp/Hp : ….
Email : ….
Tempat Praktik [Faskes] : Puskesmas Motaha
Telp/Hp :-
Email :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat [SIPP] di Puskesmas Motaha, Kec.
Angata, Kab. Konawe Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan , terlampir :

1. Foto Copy KTP 1 lbr

2. Foto Copy KTA [NIRA Aktif] 1 lbr
3. Foto Copy Ijazah Perawat 1 lbr
4. Foto Copy STR legalisir 1 lbr
5. Pas Photo 4x6 Latar Merah 1 lbr
6. Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Angata, 17 Maret 2020

Pemohon

Ns. Rian Ade Kusmawan, S.Kep

NIRA. 74050289830