SURAT PERNYATAAN EKSTRAKURIKULER 

PESERTA DIDIK SMA NEGERI BERNAS

TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :
NIS :
Nama Orang Tua :

Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab MENYATAKAN Bahwa selama
menjadi peserta didik saya akan:

Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler ………………………………… dengan disiplin, tekun

dan penuh semangat

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta
diketahui/ disetujui  orangtua/wali  saya.

Pangkalan Kerinci, …Juli 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali siswa

(……………………………) (………………………….)