SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hokum agama serta syari’ah
Islam pada tanggal 17 Juli 2009 dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hokum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Bogor 18 Juli 2009

Yang Membuat Pernyataan

Harun Alrasyid

SAKSI-SAKSI

1. (..…………….) 2. (..…………….) 3. (..…………….)

Diketahui,

…………………

(..……………….)