Kepada
Di
Tempat
Dengan hormat
Nama :
NIM :
Sebagai mahasiswa S1 akan melakukan penelitian dengan judul Sehubungan dengan hal itu, saya
mohon kesediaan saudara untuk berkenan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi
yang berkaitan dengan saudara akan dirahasiakan oleh peneliti. Atas partisipasi dan dukungan
nya saya ucapkan terimakasih.
( nama )