KLINIK

“PERMATA DENTAL”
Jl. Kopral Soetomo No.288-Karanganyar-Ambulu-Jember

SURAT PERJANJIAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

NOMOR : 002/ 01/ 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Holily
Tempat, tanggal lahir : Jember, 14 Oktober 1984
Alamat : Jl. Kopral Soetomo No. 288 Karanganyar-Ambulu-Jember
Jabatan : Direktur, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. Nama : Zeni Mutiah Choirunnisa
Tempat, tanggal lahir : Jember, 21 09 1987
Alamat : dusun Tirtoasri RT 003 RW 028 Andongsari-Ambulu
Jabatan : Perawat Gigi, Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan perjanjian
melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
1) PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut, yaitu untuk melaksanakan pekerjaan sebagai perawat gigi di
Klinik Permata Dental.
2) PIHAK PERTAMA memberikan upah kepada PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan
yang berlaku yang anggarannya dibebankan kepada Klinik Permata Dental sebesar
Rp. 1.500.000,-
Pasal 2
1) PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif memberikan saran berbagai
prosedur pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan
standar profesi spesialisasinya untuk disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar
PIHAK PERTAMA dapat menetapkan sebagai standar pelayanan medis dalam rangka
upaya para pihak memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien yang wajib
dirawat oleh PIHAK KEDUA yang dirawat di Klinik.
2) PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan,bentuk mana
ditentukan oleh pihak PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam rangka menyusun
prosedur pelayanan medis.
3) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan dengan sebaik-baiknya kepada
masyarakat menurut bidang tugasnya.
 Pasal 3
1) PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika keperawatan dan menghormati
norma etika Klinik yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di
Klinik sebagimana dimaksud di dalam Pasal 1 perjanjian ini yang telah ditetapkan dan
diterbitkan PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan.
2) PIHAK KEDUA tidak boleh mengambil alih pasien dari Klinik Permata Dental,
kecuali dengan persetujuan dan berdasarkan prosedur yang etis.
3) Pihak KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di
Klinik atau jaringannya dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang
diluar kompetensinya dan/atau diluar kewenangannya.
4) Pihak KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam
menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuannya.
5) PIHAK KEDUA dilarang meninggalkan pekerjaan tanpa ada ijin atasan langsung
Apabila yang bersangkutan atau PIHAK KEDUA ada kepentingan yang tidak dapat
ditinggalkan sehingga tidak bisa mengisi di Klinik oleh karena itu pihak kedua akan
mencari pengganti.
Pasal 4
1) Setelah berakhirnya masa kontrak, hubungan kerjasama dinyatakan putus tanpa ada
hal yang dapat dituntut baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA yang
berkaitan dengan kontrak ini.
2) PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak dengan
pemberitahuan secara tertulis tujuh hari sebelumnya setelah melakukan peringatan /
teguran sebanyak tiga kali berturut-turut kepada PIHAK KEDUA karena tidak dapat
melaksanakan pekerjaannya dengan baik.
3) Hubungan kerja berakhir, apabila PIHAK KEDUA diberhentikan atas permintaan
sendiri, diberhentikan karena sakit, diberhentikan karena melanggar peraturan,
meninggal dunia, jatuh tempo sesuai batas waktu perjanjian melaksanakan pekerjaan,
usia sudah mencapai 56 tahun.
4) Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menurut perjanjian
ini terhitung mulai tanggal 25 Januari sampai dengan 25 Mei 2022.

Demikian surat perjanjian melaksanakan pekerjaan ini dibuat bersama dengan penuh
kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Jember, 25 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PERAWAT GIGI DIREKTUR KLINIK PERMATA
DENTAL

Zeni Mutiah Choirunnisa Holily