DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN B A N G K A L A N
Alamat : Jl. Tidar No. 09 Mlajah Kab. Bangkalan
Telp. (031) 3091871, Fax. (031) 3091871 Email: ppnibangkalan@gmail.com
Website : www.ppnibangkalan.or.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIRA :
Asal DPK :
Instansi :
(RS/Puskesmas/Klinik)
Alamat :
Nomor HP :

Dalam rangka syarat pembuatan SIPP 1 dan/atau SIPP 2 yang diterbitkan oleh
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu melalui DPD PPNI
Kab.Bangkalan, maka dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan PPGD/BTCLS sejak awal hingga
selesai;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang
berlaku;
3. Bersedia membayar uang muka / DP pembayaran pelatihan PPGD/BTCLS
sebesar Rp.500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah) serta akan melunaskan sisanya
saat mengikuti pelatihan sesuai yang telah ditentukan;
4. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan
kepada DPD PPNI Kab.Bangkalan adalah Benar. Apabila dikemudian hari
pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan tidak benar, Saya bersedia
dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari DPD PPNI
Kab.Bangkalan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Bangkalan, ..... , .... 2021

Materai
Rp.10.000

( )