PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOCAH
Jl. Jokotole No.34 email pkmsocah@gmail.com
SOCAH
Kode Pos 69161

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. Nur Hikmahwati, S.ST, Bd
NIP : 19700422 199103 2 004
Pekerjaan : Bidan Puskesmas
Menerangkan Bahwa
Nama : …………………………..
Umur : …….. Tahun
Nama Suami : …………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan kehamilan ke ….. (……...) usia kehamilan ……. minggu, dengan perkiraan
persalinan tanggal …………….............
Hasil pemeriksaan :
BB : …. kg, TD : ………. mmHg, DJJ : (+), TFU : …… cm

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangkalan, Februari 2022

Bidan Pemeriksa,

Hj. Nur Hikmahwati, S.ST. Bd

NIP . 19700422 199103 2 004