Nama Anak :
Tanggal Lahir :
BB :
TB :
Alamat :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan ayah/Ibu :
No. BPJS Ayah :
No BPJS Ibu :
Jawaban
No Kegiatan Keterangan
Ya Tidak
A Faktor Determinan
1 Apakah Balita Mempunyai Kartu BPJS?
2 Apakah Tersedia Saranan Air Bersih?
Apakah Tersedia Sarana Jamban Sehat?
Pakah Imunisasi Dasar Lengkap?
Apakah Ada Keluarga Merokok?
Apakah Anak Ada Riwayat Kecacingan?
Riwayat Kehamilan(KEK/Anemia)
B IMD
C BUKU KIA
D Riwayat Penyakit Penyerta:
F Status Gizi
BB/U
TB/U
BB/TB
G Intervensi
I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : ……………………………………………….. Jenis Kelamin : L/P
b. Anak Ke : ……………………………………………….. Tanggal Lahir : …………………….
c. BB/TB : ……………………………………………….. Umur : ……………………
d. Nama Ibu : ……………………………………………….. NIK Anak : …………………..
e Pendidikan : ……………………………………………….. NO. BPJS : …………………..
f. Nama Ayah : ………………………………………………..
Pendididkan : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat/Posyandu : ………………………………………………..
Gakin/Non : ………………………………………………..