Validasi dan Intervensi Balita Stunting/Gizi Buruk/Gizi Kurang

UPT Puskesmas Sasak Tahun 2022

Nama Anak :
Tanggal Lahir :
BB :
TB :
Alamat :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan ayah/Ibu :
No. BPJS Ayah :
No BPJS Ibu :

Jawaban
No Kegiatan
Ya Tidak
A Faktor Determinan
1 Apakah Balita Mempunyai Kartu BPJS?
2 Apakah Tersedia Saranan Air Bersih?
Apakah Tersedia Sarana Jamban Sehat?
Pakah Imunisasi Dasar Lengkap?
Apakah Ada Keluarga Merokok?
Apakah Anak Ada Riwayat Kecacingan?
Riwayat Kehamilan(KEK/Anemia)
B IMD
C BUKU KIA
D Riwayat Penyakit Penyerta:

E Riwayat ASI Ekslusif/Non Ekslusif

F Status Gizi
BB/U
TB/U
BB/TB

G Intervensi

Petugas : Sasak,…………………………………… 2022

1 Pengelola Program Gizi
2

Tiara Juli Utari

Gizi Kurang

Keterangan

……………………………… 2022
Pengelola Program Gizi

Tiara Juli Utari

PELACAKAN KASUSU GIZI BURUK / GIZI KURANG / STUNTING
UPT PUSKESMAS SASAK TAHUN 2022

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : ……………………………………………….. Jenis Kelamin : L/P
b. Anak Ke : ……………………………………………….. Tanggal Lahir : …………………….
c. BB/TB : ……………………………………………….. Umur : ……………………
d. Nama Ibu : ……………………………………………….. NIK Anak : …………………..
e Pendidikan : ……………………………………………….. NO. BPJS : …………………..
f. Nama Ayah : ………………………………………………..
Pendididkan : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat/Posyandu : ………………………………………………..
Gakin/Non : ………………………………………………..

II. Riawayat anak

a. BB Lahir : ………………………………………….
b. ASI Ekslusif ya/tidak
c. Mulai Umur Berapa MP-ASI
d. Status Imunisasi
e.Penolongan Persalinan
f. Apakah naka Rutin Posyandu
g. Bagaimana Pola makan Anak