SURAT PERNYATAAN INDUKSI Proyek : Islamic Center

Hari :
Tamu / Staff Proyek / Pekerja ………………………………. Tanggal :

Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya :

Nama : .……………………………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir : …………………………………,…………………………………………
No KTP/SIM/Passport*) :.……………………………………………………………………………
Alamat lengkap : .……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………
No telepon / HP *) : .……………………………………………………………………………
No kontak darurat : .……………………………………………………………………………
Nama kontak ……………………………………………………………
suami / istri / anak / saudara / teman / tetangga *)

1. Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami tentang hal-hal berikut ini :
2.
a. Tujuan Induksi/Orientasi h. Toolbox Meeting
b. Organisasi Proyek i. Housekeeping/5R
c. Fasilitas Gawat Darurat j. Jam Kerja
d. Rambu – rambu k. Penghargaan dan Sanksi
e. Alat Pelindung Diri
f. Peraturan Proyek
g. Toolbox Talk

3. Berjanji mengikuti seluruh peraturan yang telah dijelaskan tersebut diatas dan menerima sanksi yang
diberikan atas pelanggaran yang saya perbuat.

………………, …………….2017 Diijinkan memasuki site oleh,

Lampiran bagi karyawan
Copy Surat Foto Buku
ID Dokter 4x6 Panduan

__________________ _________________
Nama & Tandatangan Petugas Orientasi