SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT KONTRAK DENGAN INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Rumah :

Nomor HP/Email :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pegawai BLUD Non ASN untuk
formasi ..............*) pada RSUD Bandung Kiwari dan tidak terikat kontrak dengan
Instansi manapun.
Apabila saya tidak melaksanakan masa tugas tersebut diatas (berhenti atau
diberhentikan), maka saya bersedia menerima konsekwensi sesuai dengan sanksi
dalam perjanjian kontrak kerja yang saya tandatangani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan
tidak dalam tekanan pihak manapun.

Bandung, ..............................2022

Meterai Rp. 10.000,-

(nama lengkap dan tanda tangan)