KELOMPOK 1

PETUNJUK PENGISIAN FORM KUNJUNGAN

Materi : POTENSI BAHAYA FAKTOR FISIK DAN KIMIA

PP1 Judul ….di Tulis nama perusahaan

PP2 Nama Perusahaan : Jelas
Jenis Perusahaan : Jelas
Alamat Perusahaan : Jelas
Jumlah Tenaga Kerja : Jelas
Tanggal Kunjungan : Jelas
PP3 1. Bahan Produksi
Bahan Baku : Gas LPG
Bahan Tambahan : Gas Merkaptan Sulfur
2. Mesin/Peralatan Kerja yang digunakan : :
3. Proses Produksi : Jelas
4. Barang Yang dihasilkan : Jelas
Produk Utama : Jelas
Produk Sampingan :
5. Limbah yang dikeluarkan : :
PP4 FAKTOR FISIK
Kebisingan : Ada / tidak, sumber dan pengendaliannya ?
Getaran Mekanik : Ada / tidak, sumber dan pengendaliannya ?
Iklimkerja : Ada / tidak, sumber dan pengendaliannya ?
Pencahayaan kurang : Ada / tidak, Dimana dan pengendaliannya ?
Radiasi : Ada / tidak, Apa, dimana, pengendaliannya ?
FAKTOR KIMIA
Debu …….. : Ada / tidak, Apa, dimana, pengendaliannya ?
Asap/Gas/Uap……… : Ada / tidak, Apa, dimana, pengendaliannya ?
PP5 KEBISINGAN : Sudah Jelas
GETARAN MEKANIS : Sudah Jelas
PP6 IKLIM KERJA : Sudah Jelas
PENCAHAYAAN : Sudah Jelas
PP7 KADAR DEBU : Sudah Jelas
KADAR GAS : Sudah Jelas
PP8 RADIASI : Sudah Jelas
PP9 Kesimpulan : Kekurangan / masalah perusahaan, pada aspek Potensi
bahaya fisik dan kimia
Saran : Penyelesaian kekurangan/ masalah tersebut
 KELOMPOK 2

PETUNJUK PENGISIAN FORM KUNJUNGAN

Materi : KESEHATAN KERJA

PP1 Judul ….di Tulis nama perusahaan

PP2 Nama Perusahaan : Jelas
Jenis Perusahaan : Jelas
Alamat Perusahaan : Jelas
Jumlah Tenaga Kerja : Jelas
Tanggal Kunjungan : Jelas
PP3 1. Bahan Produksi
Bahan Baku : Jelas
Bahan Tambahan : Jelas
2. Mesin/Peralatan Kerja yang digunakan : : Jelas
3. Proses Produksi : Jelas (kalau nggak cukup bias di lampiran)
4. Barang Yang dihasilkan :
Produk Utama : Jelas
Produk Sampingan : Jelas
5. Limbah yang dikeluarkan : : Jelas
PP4 PEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA : Dilaksanakan / Tidak, Bagaimana / kenapa
PENYELENGGARAAN KESEHATAN KERJA : Ada / tidak, Berapa, bagaimana / kenapa
PP5 Kunjungan ke Poliklinik / Keluhan : Apa saja / berapa pasien
KEMUNGKINAN PAK : Potensi bahaya apa saja menyebabkan PAK apa saja dan apa
saja gejalanya
PROMOSI : Apa saja, bagaimana pelaksanaannya
PP6 PEMERIKSAAN ERGONOMI :
SIKAP KERJA : Duduk / berdiri, bagaimana sudah ergonomis belum
Apakah kerja dengan perkakas tangan, operator mesin dan
CARA KERJA : bagaimana cara kerjanya, sudah ergonomis belum.
Bagaimana ruang gerak per pekerja, penataan obyek kerja
keinggian dan jangkauannya, bagaiman jalur lalu lalangnya,
WORK STASION : berapa kubik spacenya.
PP7 PEMERIAN MAKAN
Pemberian makan tambahan : Diberi / tidak, apa, berapa, kapan
Pemberian makan siang : Diberi tidak/tidak, apa, berapa, kapan
Variasi menu : Ada berapa variasi, bagaimn pelaksanaannya
Penyajian makan : Dengan apa : piring, dos atau dibungkus Lengkap
Kelengkapan Gizi : apa belum. Lengkap : ada
Karbohidrat,protein,lemak, mineral,vitamin dan air
Input / output berapa, cukup / belum
Kecukupan kalori : Ringan / sedang / berat
Beban kerja :
SARPRAS PENGELOLA MAKAN Siapa dan bagaimana pelaksanaannya
Pengelola makan : Ada / tidak,bagaimana fasilitas &kondisinya
Kantin perusahaan : Ada / tidak, bagaimana fasilitas &kondisinya
Ruang makan perusahaan : Ada / tidak, bagaimana fasilitas &kondisinya
Dapur :
PP8 SANITASI PERUSAHAAN
Kebersihan perusahaan : Amati, bagimana pendapatmu
Kerapian / keindahan : Amati, bagimana pendapatmu
MCK : Ada/tidak, Amati, bagimana pendapatmu
Siteplan : Ada / tidak, Amati, bagimana pendapatmu
 Penerangan : Amati, bagimana pendapatmu
Penyediakan air bersih : Dari mana, bagaimana pemeliharaannya
IPAL : Ada / tidak, Amati, bagimana pendapatmu
PP9 Kesimpulan : Kekurangan / masalah perusahaan, pada aspek keselamatan
kerja
Saran : Penyelesaian kekurangan/ masalah tersebut
PETUNJUK PENGISIAN FORM KUNJUNGAN KELOMPOK 3

Materi : KESELAMATAN KERJA DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

PP1 Judul ….di Tulis nama perusahaan

PP2 Nama Perusahaan : Jelas
Jenis Perusahaan : Jelas
Alamat Perusahaan : Jelas
Jumlah Tenaga Kerja : Jelas
Tanggal Kunjungan : Jelas
PP3 1. Bahan Produksi
Bahan Baku : Jelas
Bahan Tambahan : Jelas
2. Mesin/Peralatan Kerja yang digunakan : : Jelas
3. Proses Produksi : Jelas (kalau nggak cukup bias di lampiran)
4. Barang Yang dihasilkan :
Produk Utama : Jelas
Produk Sampingan : Jelas
5. Limbah yang dikeluarkan : : Jelas
PP4 POTENSI BAHAYA BAHAYA MEKANIK Contoh Jenis Potensi Bahaya
Benda dpt melukai : Tertusuk, Tergores, Tersayat dsb
Benda dpt memperangkap : Terjepit, Tertimbun, Tenggelam dsb
Benda dpt membentur : Kejatuhan benda, Tertabrak, Terpukul, dsb
Jatuh dr ketinggian sama : Terpeleset, Tersandung, Terjerembab, dsb
Jatuih dr ketinggian beda : Dari dari….. (bekerja di ketinggian)
PP5 BAHAYA LISTRIK
Bahaya Sentuh : Kabel listrik terbuka, kebocoran arus dsb
Bahaya Korslet : Sambungan kabel tidak aman, Penataan kabel tidak baik
dsb
BAHAYA BAHAN KIMIA
Flammable : Sebutkan bhn kimia mudah terbakar yg ada
Explosive : Sebutkan bhn kimia mudah meledak yg ada
Iritatif : Sebutkan bhn kimia iritatif yg ada
Korosif : Sebutkan bhn kimi korosif yg ada
PP6 BAHAYA KEBAKARAN DAN PELEDAKAN
Bahan mudah terbakar : Sebutkan bhn yg mudah terbakar yg ada
Sumber panas : Sebutkan pekerjaan yg menghasilkan panas
Bahan mudah meledak : Sebutkan bhn yg mudah meledak yg ada
Alat kerja/mesin yg dapat meledak : Sebutkan alat/mesin dg kompresi tinggi yg ada
APAR : Jelas
PP7 APD : Jelas
Organisasi P2K3 :
Job Safety Analisis : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Evaluasi SOP : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Identifikasi Potensi Bahaya : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Pengujian Lingkungan kerja : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Pengujian Kesehatan Kerja : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Pengujian Keselamatan Kerja : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Laporan Kecelakaan Kerja : Ada / Tidak, laporan ? Statistik ?
PP8 Unit Tanggap Darurat:
Identifikasi Potensi Kebakaan : Dilaksanakan / Tidak, bagaimana / kenapa
Regu Pemadam Kebakaran : Ada / Tidak, bagaimana / kenapa
 Alat Pemadan Kebakaran
Deteksi Api
Alarm
Ruang Panel Kontrol
Jalur Evakuasi, Essembly Point
: Ada / Tidak, bagaimana / kenapa
: Ada / Tidak, bagaimana / kenapa
: Ada / Tidak, bagaimana / kenapa
: Ada / Tidak, bagaimana / kenapa
: Ada / Tidak, bagaimana / kenapa

PP9 Kesimpulan : Kekurangan / masalah perusahaan, pada aspek

keselamatan kerja
Saran : Penyelesaian kekurangan/ masalah tersebut