Yogyakarta, September 2021

Yth Kepala KKP Kelas IV Yogyakarta

di tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Riezka Danastri Primastuti NIP 199209232015032001
Jabatan Sanitarian Terampil Masa Kerja 6 tahun 6nbulan
Unit Kerja KKP Kelas IV Yogyakarta

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari kerja Tanggal 13 s.d 15 Oktober 2021

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 - 4. Cuti Melahirkan
N-1 12 5. Cuti Alasan Penting
6. Cuti Di Luar Tanggungan
N 12
Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP/HP Hormat Saya,

Gedongan RT 07 Srimartani,
085643180426
Piyungan, Bantul
Riezka Danastri Primastuti
NIP 199209232015032001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kaur Adum,

Tatok Redjadi, S.T

NIP 196811101992031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala,

Yoedi Ariyanto, SE, B.Sc, M.Epid

NIP 196401111989111001