NO POKJA NO DOKUMEN PJ

1 Kalibrasi alat medis

2 Uji kelayakan sistem

kelistrikan Pokja yang
1 MKF Uji kelayakan Generator Set bersangkutan
3
(Genset)

4 Uji kelayakan sistem

pemadam kebakaran
1 Kebijakan Pelayanan Anesthesi
2 Pedoman Pelayanan Anesthesi
3 Panduan Pelayanan Anesthesi
4 Daftar tenaga kesehatan

5
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional
6 Jadwal maintenance inventaris OK
7 SPO Operasi di luar jam kerja
8 Jadwal jagaSp.An dan perawat anesthesia

9 Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasar an

rekomendasi direktur
10 Sertifikat kompetensi tenaga intalasi bedah

11 Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau Pokja yang

organisasi bersangkutan
12 Bukti seleksi/ orientasi karyawan
2 PAB 13 Panduan pelayanan (anesthesi) yang seragam
14 SPO Pelayanan anesthesi yang seragam
15 SK Pengangkatan Kepala IBS
16 Program kerja IBS
17 Laporanrutin IBS

18
Laporan audit medis dan penilaian kinerja (Komdis)
19 UTW Kepala IBS
20 PedomanOrganisasi IBS

21 Panduan sedasi moderat dan dalam, termasuk poin

(a)-(f)
22 SK penetapan tim anesthesi
23 Panduan pulih sadar SPO
24 Kriteria pulih sadar

25 SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa)

26 SPO sedasi moderat dan dalam (anak

27 Panduan asesmen pasien (pra-sedasi)

28 SPO asesmen pra-sedasi (dewasa)

29
SPO asesmen pra-sedasi (anak, kebutuhan khusus)
30 Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (obat)

31 SPO pencatatan obat anesthesi (ditulis dalam rekam

medis)

32 Panduan pencatatan/dokumentasi sedasi (teknik

anesthesi)

33 SPO pencatatan teknik anesthesi (ditulis dalam rekam

medis)

34 SPO pencatatan tim anesthesi (ditulis dalam rekam

medis)
35 Kriteria pulih sadar (Aldrette score)
36 Surat kompetensi petugas anestesi
37 Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
38 Dokumen Hasil pemantauan pasien selama sedasi
39 Dokumen Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

40 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi

dlam rekam medis

41 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi

dalam rekam medis
42 Materi edukasi untuk inform concent anestesi

43
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan anestesi
44 Rekam medis pasien anestesi

45 Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien

selama pemberian anestesi dalam rekam medis

46 Dokumen hasil pemantauan selama di ruang

pemulihan dalam rekam medis

47 Dokumen criteria pemindahan pasien dari unit pasca

anestesi
48 Asesmen praoperasi dalam rekam medis

49 Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang

persetujuan tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam

50 pemberian edukasi dan informasi (formulir
Infoermed Concernt)
 51
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
52 Laporan operasi dalam rekam medis pasien

53 Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama

pembedahan dalam rekam medis

54 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis
3 PMKP 0

1 Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam

2 Program PONEK
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK
3 yang melibatkan Pimpinan RS
Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit
4 PONEK 24 jam, antara lain berupa:

5 Daftar jaga PPA di IGD

6 Daftar jaga staf di kamar operasi
7 Daftar jaga staf di kamar bersalin
Bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK:

1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas

8 pelayanan kesehatan
PROGNA 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk Pokja yang
4
S bersangkutan
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi:

9
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya

10

Bukti terbentuknya tim PONEK dan program

kerjanya:
11 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugasnya
2) Program kerja Tim PONEK
 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan
12 PONEK oleh narasumber yang kompeten

13 Laporan pelaksanaan program Tim PONEK

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PONEK
14 1) Denah ruangan
2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang
pelayanan PONEK
15 Terlaksananya rawat gabung
Bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
pemberian ASI Ekslusif:
16 1)      pelaksanaan pelayanan IMD
2)       pemberian edukasi tentang IMD dan
edukasi ASI eksklusif dalam rekam medis
ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI
17 eksklusif
Bukti pelaksanaan asuhan perawatan metode kanguru
18 (PMK) dalam RM pasien
Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode
19 kanguru (PMK) dalam rekam medis
20 Materi edukasi PMK
Regulasi tentang pelayanan penanggulangan
21 HIV/AIDS
Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan
22 penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan
Pimpinan RS
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan
program penanggulangan HIV/AIDS yang
melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi:

23 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan

HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)

2) Bukti laporan pelaksanaan program

penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah
sakit
24 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
 2) Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah
sakit
1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi
25 dengan uraian tugasnya
2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/
AIDS
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
26 oleh narasumber yang kompeten
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas

27 pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk

3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan

kesehatan rujukan
Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi
28 VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko
IDU, penunjang
Regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah
sakit:
29
1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan
pimpinan RS antara lain meliputi:

30
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
 bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang
tuberculosis:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi
31 kesehatan tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang tuberkulosis
bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya
32 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai
dengan PPI 6
Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau
obat pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat
33 pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis
yang telah digunakan
Bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya

34 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan

uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS TB
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan
35 penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang
kompeten
Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS
36 TB
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program
37 pelayanan DOTS TB
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan
38 DOTS TB
Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi
39 prinsip PPI TB
Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi
40 prinsip PPI TB
Ruang pengambilan spesimen sputum yang
41 memenuhi prinsip PPI TB
Ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA
42 yang memenuhi prinsip PPI T
43 Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
 Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
44 Tuberkulosis di RM
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat
pendaftaran:
45 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di
bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan pasien atau specimen

1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di

unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap,
46 Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien)

2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien

tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
Bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien

1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan

47 APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)

Regulasi dan program tentang pengendalian resistensi

antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan:

48 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi

antimikroba di RS
2) Program tentang pengendalian resistensi
antimikroba (PPRA)
bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan
49 program melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
50
 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis
51 pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien

Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala

52 minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA
Kemenkes
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi
53 uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya

54 Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA

55 Bukti penetapan indikator mutu
56 Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA
57 secara berkala kepada Direktur RS
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
58 di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri

sesuai tingkat jenis layanan
59 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri
dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan
60 pelayanan Geriatri
Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
61

Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat
62 Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Servicei)

Bukti penetapan program PKRS yang memuat

kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
63 Community Geriatric Servicei)

Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi

64 edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat
Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia
65 di masyarakat
66 Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan
meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain
lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien

2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan

RS
 1 SPO identifikasi pasien
2 Berkas Rekam Medis pasien
Panduan Komunikasi efektif antar professional
3 pemberi asuhan
4 Sertifikat pelatihan tentang komunikasi efektif
5 SPO Komunikasi Efektif
6 Berkas Rekam Medis
1.      SK Direktur tentang penetapan
7 hasil kritis lab
2.      SK Direktur tentang penetapan
8 hasil kritis radiologi
9 3.      Bukti laporan hasil kritis
10 4.      Daftar nama staf
11 Bukti ekspedisi penyerahan hasil
12 Bukti dalam rekam medis
13 Form order/permintaan pemeriksaan
14 Form hasil pemeriksaan
5 SKP
15 PMK No. 11 ttg Keselamatan Pasien
16 Panduan obat HAM
17 SPO tentang obat HAM, Lasa
18 Daftar obat HAM
19 Pelabelan obat HAM
20 Penyimpanan obat HAM
21 SPO elektrolit konsentrat
22 Daftar elektrolit konsentrat
23 Pelabelan elektrolit konsentrat
24 Penyimpanan elektrolit konsentrat
25 PMK No. 11 ttg Keselamatan Pasien
26 Panduan tepat prosedur
27 SPO tentang tindakan dan prosedur  Pokja yang
28 Bukti dalam rekam medis bersangkutan
29 Side marking
30 PMK No. 11 ttg Keselamatan Pasien
31 WHO safety surgery check list
 Panduan Sign in, Time-out dan Sign Out
32

33 SPO Sign in, Time-Out, dan Sign Out

34 Form ceklis keselamatan pasien
35 Form Informed Consent
36 PMK No. 11 ttg Keselamatan Pasien
37 Panduan Hand Hygiene
38 SPO Hand Hygiene
39 Form audit kepatuhan cuci tangan
40 Panduan Risiko jatuh
41 SPO Risiko jatuh
42 Form Risiko jatuh
43 Berkas dalam rekam medis
6 PPI 0
1 Form catatan medis awal rawat inap
2 Form catatan medis awal rawat jalan
3 Form catatan medis awal IGD
4 Form Status fisik
5 Form Psiko-sosio-spiritual
6 Form ekonomi
7 Form Riwayat Kesehatan Pasien
8 Form Riwayat Alergi  Pokja yang
9 Form Asessment Fungsional bersangkutan
7 AP 10 Form Edukasi
11 Form asesmen gizi
12 Form asesmen nyeri
13 Form asesmen resiko jatuh

14 Form asesmen individual pada pasien yang rentan

15 Form asesmen pasien tahap terminal

16 Form Riwayat penggunaan Obat
17 Form asesmen rencana pemulangan pasien
18 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Media informasi pelayanan RS: Website, leafleat,
1
brosur, bulletin, dll
 Pokja yang
Media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, bersangkutan
8 MKE akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam
2 bentuk brosur/leaflet/banner, bulletin, website, Call
Center/SMS Center, Seminar awam, pameran, slide
show di TV/LCD dll
 Informasi tentang kualitas pelayanan (layanan unggul
data mutu) dalam bentuk brosur/leaflet/bulletin,
3
website, pameran, seminar,
slide show di TV internal/LCD dll

Brosur/leaflet/banner/slide show TV internal yang

4
berisi informasi akses terhadap pelayanan.

Media edukasi/komunikasi dalam bentuk tulisan/

gambar/ video/ demonstari/ praktikum, yang praktis
5
dan mudah dipahami sesuai dengan data demografis
populasi.
Materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau
6
bahasa lainnya

Surat edaran Direktur/pengumuman/ majalah

7
dinding/ media social/ internet/ paging system dll

Laporan pelaksanaan simulasi code blue, code red,

8
dan code black.
Media edukasi tentang hak, kewajiban dan tanggung
9 jawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses
asuhan
Materi edukasi tentang :

A. Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman

10 B. Potensi efek samping obat

C. Potensi interaksi obat antar obat konvensional,

obat bebas, suplemen atau makanan

Materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas

11
penggunaan peralatan medis

12 Materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai

13 Materi edukasi tentang nyeri dan manajemen nyeri

14 Materi edukasi tentang teknik rehabilitasi

15 Materi edukasi tentang cara cuci tangan
Materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan
16
pilihan pasien dan keluarga
 Materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang
17
rencana pemulangannya kompleks.
9 PKPO
1 Uraiantugas masing-masing pegawai
2 Surat Izin Praktik Nakes
Pokja yang
Surat Penugasan Klinis dan Rencana
10 KPS 3 bersangkutan
Kewenagan Klinis (Nakes)
Bukti Evaluasi Kinerja Pegawai
4
(Masa Percobaan, Berkelanjutan)
11 PPK
12 PAP 0
1 Dokumen Rekam Medis
2 Kebijakan Skrining Pasien
3 Kebijakan pendaftaran IRJ & RANAP  Pokja yang
Prosedur Penahanan Pasien Untuk Observasi bersangkutan
4
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
5 tempat tidur pada unit yang dituju
6 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
7 Kriteria transfer/rujukan
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
8 pasienmenetapkan kebutuhan pelayanannya
Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau
9 pengobatan
10 Prosedur pemberian informasi
Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam
13 AKP 11 pemberian edukasi dan informasi

Prosedur pemberian informasi tentang :

a. pelayanan yang dianjurkan
12 b. hasil pelayanan yang diharapkan
c. perkiraan biaya
d. Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan
dalam populasi pasiennya
Regulasi Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
13 pasien
Regulasi Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
14

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien

15

16 Regulasi Kriteria transfer

 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
17

Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang

18 pelayanan DPJP, UTW
19 Regulasi Medical staff by laws
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien,
20 termasuk cuti
21 Regulasi Discharge Planning List
22 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
23 Regulasi Kriteria rujukan ke RS lain
Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan
24 pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit
Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :

a. Alasan masuk rumah sakit.

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.

25 c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah

dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat
waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Regulasi RS :
a. Prosedur pembuatan resume pada pelayanan RJ
26

b. Format dan Isi Resume pelayanan RJ

27 c. Kebijakan Rujukan Pasien
Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
28 pengobatan
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien,
29 termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan,
tranportasi rujukan
30 MoU rujukan
31 Regulasi tentang transfer inter hospital
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien,
32 termasuk pendamping, UTW-nya
Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
33

34 Bukti pemeliharaan transportasi

 Kerjasama dengan rohaniawan ( MOU dengan
1
rohaniawan penganut 5 agama
2 Form permintaan privasi Khusus
Tempat penyimpanan / penitipan barang berharga
3
pasien (Lemari dan Paper bags)
CCTV, Kartu Pengunjung dan Kartu penunggu
4
pasiien  Pokja yang
14 HPK 5 Form hak pasien bersangkutan

Laflet tentang proses penyampaian keluhan konflik

6
atau perbedaan pendapat dan Kotak Pengaduan

7 Form materi informasi hak dan kewajiban pasien

8 Form materi tentang general consent

9 Form materi tentang informed consent
15 MRMK

NOTE:
Mohon untuk sekretaris setiap pokja untuk melengkapi kebutuhan dokumen masing-masing
pokja yang bersangkutan (tertera dalam tabel).