Lampiran : Kelengkapan Surat Pengantar Pemeriksaan Papsmear

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAKUKAN SKRINING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Kartu JKN :
No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan

Skrining berupa : Papsmear terhadap diri saya sendiri, dan belum pernah memperoleh
skrining yang sama tahun ini dari program pemerintah seperti Posbindu PTM/ Pandu PTM
oleh Puskesmas/ Kader Puskesmas, dll)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

………………...,........................2022
Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan

……………….………………
Nama Lengkap
 SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN PAPSMEAR

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. Kartu JKN :
Alamat :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah
pemeriksaan*:
1. Papsmear

Keterangan (Indikasi Medis Peserta) :

………………...,........................2022
Dokter yang mengirim
Tanda Tangan

……………….………………
Nama Lengkap