ISI FORMULIR INI DAN KIRIMKAN BESERTA FOTO

LEMBAGA/MASJID DAN KEGIATANNYA

YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN MINHAJUS SUNNAH
Jl. Sidotopo Kidul 51 Surabaya. Ponsel: +6285231104552
e-mail : minhajussunnah@yahoo.com

Formulir Data Pemohon

Nama lembaga :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Telepon :
Jumlah keseluruhan staf dan murid/jamaah masjid :
Ancer-ancer : (contoh : 100 meter selatan Pasar Sidotopo )

:
jarak arah tempat umum yang dikenal masyarakat

Nama yang mewakili lembaga :

No.WhatsApp :
Kedudukan dalam lembaga :
Pengurus lain yang mampu berbahasa Arab :
Telp :
Bantuan yang diajukan (isi yang diperlukan saja) :
Dispenser sejumlah :
Tujuan mengajukan permohonan :
Jumlah orang yang akan memanfaatkan bantuan :
Gambaran keadaan sebelum menerima bantuan :
Gambaran keadaan setelah menerima bantuan :
Manfaat yang akan dirasakan setelah adanya bantuan :
Ungkapan terima kasih kepada penyumbang (harap diisi walaupun belum dapat bantuan) :