KOP PERUSAHAAN

Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Arahan Dokumen Lingkungan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27 Lantai IV
Surabaya

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
Jenis Usaha :
Lokasi Kegiatan :
No. Telp :
Adapun kegiatan kami tersebut sebelumnya telah memiliki/belum memiliki dokumen UKL-
UPL/SPPL/AMDAL/DELH/DPLH dengan Nomor Rekomendasi: XXXXX tanggal XXXXX Kegiatan XXXXXX Di
Jalan XXXXX Surabaya. *Jelaskan Kronologis permasalahan*.
Maka kami mohon dapatnya diberikan arahan penyusunan Dokumen Lingkungan yang tepat dan sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

(...........................)
PT. .......................

Contact Person:
Nama : …………..
No. Telp : ……………….

NB:
1. Lampirkan legalitas yang dimiliki (SKRK/IMB, Surat tanah, akta perusahaan)
2. Tambahkan pejelasan luas lahan, luas bangunan, nilai invetasi dan informasi lainnya terkait
kegiatan usaha
 FORMULIR PENDUKUNG SURAT PERMOHONAN ARAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN

1. N a m a Perusahaan : .................................................................................................................................................
2. Nama Pemohon : .................................................................................................................................................
3. Alamat persil : .................................................................................................................................................
4. SKRK/IMB Nomor :.................................................................................................................................................
(apabila telah memiliki)
5. Peruntukan pada SKRK/IMB .................................................................................................................................................
6. Luas lahan (m) / luas bangunan (m2): .................................................................................................................................................
7. Jenis usaha dan/atau kegiatan : .................................................................................................................................................
8. Kode KBLI : .................................................................................................................................................
9. NIB : .................................................................................................................................................
(apabila telah memiliki)
10. Status operasional* : sudah / belum beroperasional
11. Status dokumen lingkungan* : sudah / belum memiliki
12. Rekomendasi Dokumen Lingkungan: .................................................................................................................................................
13. Jenis perubahan dokumen : .................................................................................................................................................
14. Akta perusahaan : .................................................................................................................................................
(apabila berbadan usaha/hukum)
15. Nilai modal usaha : .................................................................................................................................................
(di luar tanah dan bangunan)
16. Jumlah kamar tidur : .................................................................................................................................................
(untuk kegiatan hotel)
17. Jumlah hunian : .................................................................................................................................................
(untuk kegiatan apartemen)
18. Jumlah tempat duduk tamu : .................................................................................................................................................
(untuk kegiatan restoran)
19. Deskripsi singkat terkait usaha dan/atau kegiatan:
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Formulir ini menjadi lampiran dari Surat Permohonan Arahan Dokumen Lingkungan yang kami buat dengan benar sesuai aslinya
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas permohonan dan lamp iran
dimaksud maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan.

Demikian formulir kami. Atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih

Surabaya,...........................................................

......................................................
Nama, tanda tangan, stempel

*) pilih salah satu

Catatan:
Formulir ini wajib dilengkapi dengan dokumentasi eksisting dari persil yang dimohonkan