SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saidah, S.Pd
Alamat : Jl. Pasifik Indah 03 Pasir II
Dalam kesempatan ini berlaku dan bertindak atas nama atau mewakili :
Nama Badan : TK Sandhy Putra Telkom Jayapura
Alamat : Jl. Kayu Batu No.27 Tanjung Ria Base-G
Menyatakan bahwa :

1. Benar telah mengajukan proposal bantuan dana/biaya kepada CDC PT. Telkom
untuk kegiatan pengadaan Alat Permainan Edukatif.
2. Apabila kami telah menerima bantuan tersebut dari CDC PT. Telkom, kami akan
mengerjakan kegiatan sesuai surat permohonan dalam proposal yang kami ajukan.
3. Kami akan melaksanakan kegiatan dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab
penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut serta membuat laporan secara tertulis
pelaksanaan kegiatan atau penggunaan dana bantuan tersebut.
4. Bantuan yang diterima dimanfaatkan sebesar-besarnya bagi kemanfaatan
masyarakat yang membutuhkan dan tidak untuk tujuan politik serta SARA (Suku,
Agama, dan RAS), tidak bertentangan dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku.
5. Jika dalam pelaksanaan kegiatan terjadi ketidaksesuaian/ penyimpangan/ kemahalan
harga antara pengajuan dalam proposal dan praktek dalam kegiatan baik dari bentuk
kegiatan maupun penggunaan/pemakaian dana bantuan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami, bukan menjadi tanggung jawab CDC PT.Telkom.
6. Tidak ada duplikasi bantuan dari APBD/ APBN/ Anggaran Desa/ Anggaran
Pemerintah lainnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sesuai peruntukannya.
Jayapura, 28 – April – 2022
Yang Membuat
pernyataan

Materai
Rp 10.000,-

(Saidah, S.Pd)