PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Dorak Selatpanjang – Kode Pos 28753
Telp./Fax (0763)32004 E-Mail : rsud_meranti@yahoo.co.id
Website : rsud.merantikab.go.id

BERITA ACARA
NOMOR :445/RSUD/BA/349

Pada hari ini, Sabtu, tanggal Sembilan Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua (19-02-2022) di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. PRIMA WULANDARI

NIP : 19810606 201001 2 041
Pangkat/Golongan : Pembina/(IV/a)
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti
Alamat : Jln. Dorak Selatpanjang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2. Nama : MUHAMMAD FAHRI, SKM

NIP : 19750409 200212 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/(III/d)
Jabatan : Plt. Kepala Dinkes Kabupaten Kepulauan Meranti
Alamat : Jln. Kesehatan Selatpanjang
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA menyatakan Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) jenis
Pfizer telah sampai masa expired date (kadaluarsanya) pada tanggal 18 Februari 2022
sebanyak 2 (dua) Vial kepada PIHAK KEDUA dan akan dilakukan pemusnahan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku terhadap limbah medis oleh PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

MUHAMMAD FAHRI, SKM dr. PRIMA WULANDARI

NIP. 19750409 200212 1 003 NIP. 19810606 201001 2 041