PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Dorak Selatpanjang – Kode Pos 28753
Telp./Fax (0763)32004 E-Mail : rsud_meranti@yahoo.co.id
Website : rsud.merantikab.go.id

BERITA ACARA
NOMOR :445/RSUD-BA/1229

Pada hari ini, Sabtu, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, yang bertanda
tangan dibawah ini:
I. FAJAR TRIASMOKO, MT; Plt. Direktur RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti
berdasarkan Surat Perintah Pelaksana Tugas dari Bupati Kepulauan Meranti
Nomor : 089/SP/2021 tanggal 17 Mei 2021 beralamat di Jln. Dorak Selatpanjang.
II. dr. INDRA WIRADINATA, Sp.; Dokter Spesialis Bedah.
III. Seluruh Ketua KSM :
a. Ketua KSM Obgyn: dr. AZHARUL YUSRI, Sp.OG
b. Ketua KSM Ilmu Bedah: dr. ERIK WITULAR KUSNADI, Sp.B
c. Ketua KSM Ilmu Penyakit Dalam: dr. NUZKI YOFANDA, Sp.PD
d. Ketua KSM Ilmu Kesehatan Anak: dr. AYU FITRIANA PUTRI, Sp.A
e. Ketua KSM Anastesiologi: dr. DEVI ARIANI, Sp.An
f. Ketua KSM Patologi Klinik: dr. YAYIE DWINA PUTRI, Sp.PK
g. Ketua KSM Radiologi : dr. ELFI KHAIRINA, Sp.Rad
h. Ketua KSM Dokter Gigi: drg. FACHRI AMIN HADI
i. Ketua KSM Dokter Umum: dr. ANDY KURNIA
IV. Pj. JKN
V. Pj. Jamkesda
VI. Seluruh Anggota JKN dan Jamkesda

Kronologis:
Bahwa telah terjadi beberapa kesalahan terhadap pencetakan Surat Eligibilitas
Peserta (SEP) BPJS Kesehatan yang merupakan pasien dr. Indra Wiradinata, Sp.B
yaitu: Sasli Rais pasien pada Bulan Juni 2021 (merupakan dua pasien akibat salah
cetak tanggal SEP sehingga gagal dilakukan klaim) dan Roslinawati pasien pada
Bulan Mei 2021 (SEP tidak dicetak petugas sehingga gagal dilakukan klaim).

Kesimpulan :
Terjadi kesalahan yang dilakukan oleh petugas perihal pencetakan SEP BPJS
Kesehatan sehingga terjadi kegagalan pengklaiman terhadap pasien dr. Indra
Wiradinata, Sp.B. Terhadap kesalahan tersebut dan segala data dukungnya ke
depannya akan diberikan hukuman (punishment) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan kegagalan tersebut menjadi tanggung jawab
pihak manajemen.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selatpanjang, 31 Juli 2021

Yang Bertanda Tangan:

I. FAJAR TRIASMOKO, MT : ( )
II. dr. INDRA WIRADINATA, Sp.B : ( )
III. Seluruh Ketua KSM :
a. dr. AZHARUL YUSRI, Sp.OG ( )
b. dr. ERIK WITULAR KUSNADI, Sp.B ( )
c. dr. NUZKI YOFANDA, Sp.PD ( )
d. dr. AYU FITRIANA PUTRI, Sp.A ( )
e. dr. DEVI ARIANI, Sp.An ( )
f. dr. YAYIE DWINA PUTRI, Sp.PK ( )
g. dr. ELFI KHAIRINA, Sp.Rad ( )
h. drg. FACHRI AMIN HADI ( )
i. dr. ANDY KURNIA ( )
IV. NILA KHARISMATIKA, S.KM ( )
V. MUHAMMAD, AMK ( )
VI. Seluruh Anggota JKN dan Jamkesda
a. Anggota JKN :
1. Siska Lestari, AMd. PK ( )
2. Martini, SE, Ak ( )
3. Misissuati, AMK ( )
4. dr. Eka Yuliartiningsih, M.A.R.S ( )
5. dr.Getrina Sri Wahyuni ( )
6. Nofria Sari, S.Farm. Apt ( )
7. Yulia Oktora, Amd. RM ( )
8. Ns. Vivi Wanti, S.Kep ( )
9. Nurkholis, S.Pd ( )
10. Wahyu Suhendra, S.Kom ( )
11. Afifah, Amd ( )
12. Risnando ( )
13. Julia ( )
b. Anggota Jamkesda :
1. Ardiansyah, Amd. RMIK ( )
2. Andriyani, AMd ( )
3. Anggreni ( )
4. Hendra Wandy ( )
5. Asnia ( )