SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hermanu Setijanto

No. KTP : 3516182410610001
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 24 Oktober 1961
Nomor Hp : 081330453133
Alamat : Ds Gebang malang rt/rw 01/01 Dsn Gebang malang Kec
Mojoanyar

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Esti Ristanti

NIM : 132013143112
Program Studi : Pendidikan Ners
Fakultas : Keperawatan
Mata Kuliah yang diikuti : Pelantikan Profesi
Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Maret 1998
Nomor Hp : 081231182723
Alamat : Ds Gebang malang rt/rw 01/01 Dsn Gebang malang Kec
Mojoanyar

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Proses
Belajar Mengajar (PBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap selama masa
transisi dengan menerapkan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Universitas Airlangga
dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh sivitas akademika
Universitas Airlangga dan lingkungan sekitarnya, serta bersedia mengikuti seluruh ketentuan
maupun jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto , 15 Oktober 2021

Orang tua/Wali,

………………………………………..
Hermanu Setijanto