LSP ……………..

Logo LSP Jl. ……………………………………………………………..

Telp. ……………………………..

…………., …………………. 2019

Nomor : …../LSP-……./……/2019 Yth. Ketua Badan Nasional Sertifikasi Profesi

Lampiran : Jl. M.T. Haryono Kav. 52
Perihal : Permohonan Lisensi Jakarta - Selatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk:

Sektor/subsektor : Perkoperasian
standar kompetensi yang diacu : ( pilih: SKKNI, SKK, Standar Internasional, atau gabungannya).

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01), sebagaimana Daftar
Ruang Lingkup yang Diajukan oleh LSP (FR.KL.02.01), serta kelengkapan dokumen yang
dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi (mengacu FR.KKP.04).

Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam

Pedoman Penilaian Kesesuaian – Persyaratan Umum LSP (P-BNSP 201), Pedoman Penyiapan dan
Lisensi Lembaga Sertifikasi Profesi (P-BNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP
kepada LSP (DP.01), serta pedoman BNSP dan ketentuan lain yang berlaku.

Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial tambahan kepada
Asesor Kepala dan Asesor BNSP sehubungandenganpelaksanaan asesmen sesuai dengan yang telah
ditetapkan BNSP,serta bersedia untuk menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status
terkendali dan dokumen-dokumenlain yang diperlukan dalam proseslisensi.

………………………………….
(Ketua)