LAMPIRAN

Kepada Yth : ..................

Bapak/ Ibu/ Sdr (i) Calon Responden

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa D IV Keperawatan medikal
bedah Politekhnik kesehatan makassar.

Nama : Sitti Romiati

Alamat : Jl. Perintis IV Makassar

Akan mengadakan Penelitian dengan judul : Hubungan Pengetahuan dan Kepatuhan

Tentang Diet DM Tipe 2 dengan Kadar Glukosa Darah di Ruang Perawatan Interna
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat merugikan bagi Bapak/ Ibu/Sdr (i) sebagai
Responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ Ibu/ Sdr (i) tidak bersedia menjadi
responden, maka tidak ada ancaman bagi Bapak/ ibu/ Sdr (i) dan keluarga. Jika Bapak/
Ibu/ sdr (i) telah menjadi responden dan terjadi hal- hal yang merugikan, maka bapak/ ibu/
Sdr (i) diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.

Apabila bapak/ ibu/ Sdr (i) menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya ajukan.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr (i) sebagai Responden saya ucapkan
terimakasih.

Peneliti,

Sitti Romiati
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi persetujuan pada lembar pertama, saya

bersedia turut berpartisipasi sebagai Responden penelitian yang dilakukan oleh

mahasiswa yang bernama : Sitti Romiati

Saya memahami bahwa penelitian tersebut tidak akan berdampak negatif terhadap

saya dan keluarga saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi Responden pada

penelitian ini.

Makassar,...............................2011

Responden

(......................................)