SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Datang : ____/_____/________ (hari/bulan/tahun)

Jam Datang : _______
Nama Pasien

Tempat, Tanggal
Lahir
Nomor Rekam
Medis
NIK
KEADAAN SAKIT RINGAN SAKIT SEDANG SAKIT BERAT
UMUM
KESADARAN SADAR PENUH CENDERUNG TIDAK SADAR
MENGANTUK/
GELISAH/
MELANTUR
JALAN NAPAS TERBUKA (BICARA ADA GANGGUAN (MENGOROK, TERSEDAK)
DAN BERNAPAS
LANCAR)
PERNAPASAN TAMPAK TIDAK SESAK TAMPAK SESAK

FREKUENSI <10X/MENIT / >30X/MENIT

SIRKULASI TIDAK PUCAT LEMAS / TAMPAK PUCAT

NADI <50X/MENIT
NADI > 150X/MENIT

TEKANAN DARAH SISTOLIK <80mmHg atau >180

mmHg

TEKANAN DARAH DIASTOLIK <40mmHg atau >110

mmHg

PERDARAHAN AKTIF
NYERI DADA TIDAK ADA NYERI DADA (TERUTAMA MENEMBUS
PUNGGUNG)
TEMPERATUR <38,4 OC ≥38,5 OC
SKALA NYERI 0-6 7 - 10
TINDAK LANJUT Antrian Poliklinik Seperti Arahkan ke IGD
Biasa

Margaasih, ……/……./……….

_____________________________
(nama petugas dan tanda tangan)