Surabaya, …………………………………..

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Perpanjang Sertifikat NIK dan QR Code

Kepada
Yth. Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro
Kota Surabaya
di
Surabaya

Bersama ini kami ajukan permohonan untuk dapat diterbitkan sertifikat Nomor
Induk Koperasi (NIK) dan QR Code atas nama koperasi :
Nama Koperasi : ..........................................................................................
Nomor Badan Hukum : ..........................................................................................
Tanggal Badan Hukum : ..........................................................................................
Alamat Sekarang : ..........................................................................................

Adapun PAD terakhir kami adalah :

Nama Koperasi : ..........................................................................................
Nomor PAD : ..........................................................................................
Tanggal PAD : ..........................................................................................
Alamat Sekarang : ..........................................................................................

Demikian surat permohonan dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pengurus Koperasi ......................................

Ketua Sekretaris

(..........................) (..........................)

Tembusan Yth.
1. Bpk. Sekretaris Kemenkop dan UKM
cq. Kepala Biro Perencanaan dan
Kementerian Negara Koperasi dan
UKM RI.
2. Bpk. Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Provinsi Jawa Timur.