Bumiayu, 17 Oktober 2020

Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada Yth
Direktur RSU Muhammadiyah
Siti Aminah Bumiayu
Di
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuhu

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dewi Falana Andriani, AmK
NBM : 1066490
Pangkat / Golongan : Perawat Pelaksana / IIC
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar, untuk mengikuti pendidikan lanjutan program alih
jenjang Sarjana Keperawatan ( S.Kep) dan Program Profesi Ners di STIKES Cirebon tahun ajaran
2020/2021.

Selama mengikuti pendidikan lanjutan, akan menanggung sendairi biaya pendidikan dan saya akan
melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dilingkungan pelayanan RSU Muhammadiyah Siti
Aminah Bumiayu.

Demikian surat permohonan izin belajar ini saya buat, besaar harapan saya untuk mendapatkan izin
melanjutkan proses perkuliahan. Terimakasih atas perhatian dan kebijaksanaannya.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuhu

Mengetahui,
Kepala Instalasi Rawat Inap Hormat saya,

Dyah Sriwigati,S.Kep.Ns Dewi Falana Andriani, AmK

Manager Pelayanan Medis Ketua Komite keperawatan

Dan keperawatan

dr.Chandrayani Arfeni Berlian Ayu,S.Kep.Ns