Lembar ke :

Kode No :
Nomor :

1 Pejabat Berwenang yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Pulo Ampel

2 Nama SABIHAH
NRPD. 040781975090502
3 Pangkat dan Golongan Ruang gaji menurut PP :
a. Nomor 6 th 1997 a.
b. Jabatan / Instansi b. KASI PEMERINTAHAN
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Masyarakat Miskin dan Peserta BPJS

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Pulo Ampel
b. Tempat Tujuan : Desa Banyuwangi
7 a. Lama Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain-lain

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Dikeluarkan di : Serang
Pada Tanggal : Desember 2021

Kepala Puskesmas Pulo Ampel

Kabupaten Serang

Hj. Yenni Kesuma, SKM,MMKes

NIP. 197408222002122003

I. Berangkat Dari : Puskesmas Pulo Ampel

( Tempat Kedudukan )
 Ke : Desa Banyuwangi
Pada Tanggal : Desember 2021
Ka. TU Puskesmas Pulo Ampel

Khaerudin
NIP.196609151991031013
II. Tiba di : Desa Banyuwangi Berangkat dari : Desa Banyuwangi
Pada Tanggal : Desember 2021 Ke : Puskesmas Pulo Ampel
Pada Tanggal : Desember 2021

III. Tiba di : Desa Banyuwangi Berangkat dari : Desa Banyuwangi

Pada Tanggal : Desember 2021 Ke : Puskesmas Pulo Ampel
Pada Tanggal : Desember 2021

IV. Tiba di : Desa Banyuwangi Berangkat dari : Desa Banyuwangi

Pada Tanggal : Desember 2021 Ke : Puskesmas Pulo Ampel
Pada Tanggal : Desember 2021

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Puskesmas Pulo Ampel Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan diatas
Pada Tanggal : 04 Februari 2021 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dan
Ka. TU Puskesmas Pulo Ampel waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Pulo Ampel Kabupaten Serang

Hj. Yenni Kesuma, SKM,MMKes

Khaerudin NIP. 197408222002122003
NIP.196609151991031013

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan perintah
peraturan keuangan Negara apabila Negara merugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.