FORMULIR CALON PENERIMA MANFAAT

Provinsi Banten

FORM B2
SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Keterangan Pemohon Utama Pemohon Pendamping

Nama
No KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

Nomor Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa kami, secara sendiri maupun bersama-sama :

1. Tidak memiliki hak kepemilikan secara hukum atas Rumah Tapak atau Sarusun ;
2. Hanya memiliki Rumah satu-satunya pada alamat tersebut di atas dengan kondisi
tidak layak huni ; atau
3. Memiliki tanah dengan alas hak yang sah dan tidak dalam sengketa untuk
pembangunan Rumah Swadaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………………………………., ………………………………………………….

Pemohon Pasangan Pemohon

Materai
6000

(………………………………………) (……………………………………………)

………………….……..….., …………………………....…………

Mengetahui Lurah/Kepala Desa :

…………………………………………..

(………………………….)