Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sindroma Nefrotik

    Diunggah oleh

    lia indria wati
    9 tayangan8 halaman

    Judul Asli

    272. Sindroma Nefrotik

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan8 halaman

    Sindroma Nefrotik

    Diunggah oleh

    lia indria wati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8
    272 SINDROM NEFROTIK Aida Lydia, Maruhum 8. Marbun PENDAHULUAN Sindrom nefrotik (SN) merupakan tanda patognomonik penyakit glomerular yang ditandai dengan edema anasarke, proteinuria masif lebih dari 3,5 g/har, hipoalbuminemia kurang dari 35 g/hari, hiperkolesterolemia, dan lipiduria, Tidak semua pasien dengan proteinuria diatas 3,5, gram/hari akan tampil dengan gejala yang komplit; beberapa diantaranya memiliki kadar albumin yang normal dan tanpe edema, Umumnya fungsi ginjal pada pasien SN adalah normal, tetapi pada sebagian kasus dapat berkembang menjadi gagal ginjal yang progresif. Sindrom nefrotik memiliki berbagai efek metabolik yang dapat berdampak pada kesehatan individu secara umum, Beberapa episode dari SN adalah self-limited, dan sebagian diantaranya respons terhadap terapi spesifik (misainya steroid pada glomerulonefrtis (GN) lesi minimal), namun untuk sebagian besar pasien merupakan kondisi yang kronis. ETIOLOGI Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan ikat (connective tissue disease), obat atau toksin, dan akibat penyakit sistemik seperti tercantum pada tabel 1 Glomeruloneftitis lesi minimal merupakan penyebab SN tutama pada anak, meskipun tetap merupakan penyebab yang banyak diterwukan pada semua usia. Sekitar 303% penyebab SN pada dewasa dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes melitus, amiloidosis, atau lupus eritematosis sistemik. Penyebab Iain disebabkan oleh kelainan primer pada ginjal seperti kelainan lest minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, dan nefropati ‘membranosa 2080. ‘Tabel 1. Klasfikasi dan Penyebab Sindrom Nefrotilc Glomerulonefritis primer GN les! minimal Glomerulosklerosis fokal segmental GN membranosa GN membranoproliferatit GN prolifertif iain Glomerulonefritis sekunder akibat: 1 Infeksi = HIV, hepatitis virus B dan C ~ Siflis, malaria, skistosoma = Tuberkulosis, lepra 2. Keganasan = Adenokarsinoma paru,payudara, kolon, limfoma Hodgkin, mieloma multipel, dan karsinoma ginjal 3, Penyakitjaringan penghubung = Lupus eritomatosus sisterik,artritis reumatoid, mived connective tissue disease (CTD) 4. Efek obat dan toksin = Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas, penisilamin, probenesi, air eksa, kaptopril, heroin 5, Laln-lain = Diabetes melitus, amiloidosis, pre-eklamsia rejeks! alograf kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan leban Glomerulonefritis Lesi Minimal Glomeruloneftitis lesi minimal ditemukan sekitar 90% pada anak dengan SN usia dibawah 10 tahun, dan lebih dari 50% pada anak yang lebih tua. Sebanyak 10-15% terjadi pada SN dewasa. Pada dewasa dapat terjadi sebagai suatu kondisi yang idiopatik, berhubungan dengan pemakaian obat antiinflamasi non-steroid (OAINS), atau efek paraneoplastik dari suatu keganasan (paling sering Limfoma Hodgkin), Pemeriksaan dibawah rmikroskop cahaya dari kelainan minimal adalah normal atau ditemukan adanya proliferasi ringan dari sel SINDROM NEFROTIK 2081 ‘mesangial, dan pada pemeriksaan imunofluoresens tidak menunjukkan adanya deposit kompleks imun, namun kadang dapat ditemukan sedikit IgM pada mesangial Temuan histologis yang khas dari lesi minimal adalah adanya effacement difus dari foot process (FP) sel epitel pada mikroskop elektron. Glomerulosklerosis fokal segmental Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) merupakan lest tersering yang ditemukan pada SN dewasa yang idiopatik i Amerika Serikat sebanyak 35% dari keseluruhan kasus ddan 50% diantaranya adalah kulithitam. Pada pemeriksaan rmikroskop cahaya GSFS ditandai dengan adanya beberapa tapi tidak semua glomeruli (sehingga disebut sebagai fokal) dari area segmental dari mesangial yang mengalami kolaps dan sklerosis. GSFS dapat muncul sebagai sindrom idiopatik (GSFS primer) atau berkaitan dengan infeksi HIV, nefropati refluks, bekas injuri glomerulus sebelumnya, reaksiidiosinkrasi akibat OAINS, atau obesitas berat. Nefropati Membranosa Nefropati membranosa merupakan penyebab SN primer tersering pada dewasa. Insiden tertinggi terjadi pada ‘umur 30 dan 50 tahun serta rasio laki-perempuan adalah 2:1, Lesi yang khas adalah adanya penebalan membran basal dengan sedikit atau tidak ditemukannya proliferasi atau infitrasi selular, dan adanya deposit disepenjang membran basal glomerulus pada mikroskop elektron. Nefropati membrenosa dapat uga terjadi akibat hepatitis 8 antigenemia, penyakit autoimun, tiroiditis, keganasan, dan pemakaian beberapa obat-obatan seperti preparat ‘emas, penisilamin, kaptopril, dan OAINS. Amiloidosis ‘Amiloidosis terjadi pada 4-1796 kasus dengan SN idiopatik dan kejadiannya meningket pada populasi usia lanjut. ‘Ada dua jenis utama amiloidosis renal: Al atau amiloid primer, terjadi diskrasia light chain dimana fragmen dari light chain monoklonal membentuk fibril amiloid: dan AA atau amiloidosis sekunder, dimana plasma amiloid A pada reaksi fase akut membentuk fibril amiloid. AA amiloid ihubungkan dengan penyakit inflamasi kronik seperti artrtis rheumatoid atau osteomielitis. EVALUASI KLINIK Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat luas maka anamnesis dan pemeriksaan jasmani serta pemeriksaan urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu dilakukan dengan cermat. Pemeriksaan albumin dalam serum, kolesterol, dan trigliserid juga membantu penilaian tethadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain perlu diperhatikan, Pemeriksaan serologis dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pemeriksaan serologis sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologis hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat. PATOFISIOLOG! Proteinuria Ada tiga jenis proteinuria yaitu glomerular, tubular dan overflow. Kehilangan protein pada SN termasuk ke dalam proteinuria glomerular. Proteinuria pada penyakit glomerular disebabkan oleh meningkatnya filtrasi makromolekul melewati dinding kapiler glomerulus. Hal ini sering diakibatkan oleh kelainan pada podosit gomerular, meliputi retraksi dari foot process dan/atau reorganisasi dari slit diaphragm. Petbedaan potensial listrik yang dihasilkan oleh arus transglomerular akan ‘memodulasi flux makromolekul melewati dinding kapiler glomerulus. Glomerulus ginjal terdiri dari vascular bed yang kompleks yang berfungsi sebagai ultrafitrasi selektif terhadap protein plasma. Sistem filtrasi glomerulus terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan sel endotel, membran basal glomerulus dan lapisan sel epitel (podosit). Podosit merupakan lapisan barier terluar dari sistern filtrasi glomerulus. Dalam kondisi patologis, podosit ‘mengalami berbagai perubahan bentuk struktural seperti FP effacement, pseudocyst formation, hipertrof, terlepas dari membran basal glomerulus (detachment) dan apoptosis, Foot process effacement merupakan karakteristik perubahan yang paling dominan dijumpai pada SN dan penyakit glomerular lainnya yang disertai proteinuria. Foot process effacement dapat reversibel atau ireversibel apabila injuri sel podosit terjadi berkelanjutan. Sindrom nefrotik terutama disebabkan oleh injuri sel podosit dengan manifestasi proteinuria masif, pada beberapa keadaan dapat progresi menuju penyakit ginjal kronik Dalam keadaan normal membran basal glomerulus mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier) Pada SN, kedua mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos tidaknya protein melalui membran basal glomerulus. Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non- selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang 2082 NEFROUROLOG! keluar melalui urin. Proteinuria seleitif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan non-selektif apabila protein yang keluar terdii dari molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitas, proteinuria dipengaruhi oleh Keutuhan struktur membran basal glomerulus. Pada SN yang disebabkan oleh GN lesi minimal itemukan proteinuria selektif. Pemeriksaan mikroskop elektron memperlihatkan fusi FP sel epitel viseral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur membran basal glomerulus (Gambar 1). Berkurangnya kandungan heparan sulfat proteoglikan pada GN lesi minimal menyebabkan muatan negatif membran basal glomerulus ‘menurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin. Gambar 1. Pemeriksaan mikroskop elektron dari kapiler {glomerulus menunjukkan teijadinya effacement foot process dari sel epitel pada glomeruloneffitis lesi minimal. END=sel tendotel; BOW SP=ruang Bowman; CAP LUM=lumen kapiler. Patogenesis utama yang terjadi pada GSFS adalah kerusakan dan kehilangan podosit.Injuri pada podosit ‘erjadi melalui empat mekanisme tema: perubshan komponen dari slit digphragm atau struktumnye distegulast sitoskeleton aktin, perubahan pada membran basal glomerulus atau interaksinya dengan podosit, atau perubahan muatan istrk negatif pada permukean podosit Rusaknya podosit akan memicu terjadinya apoptosis, dan terlepasnya (detachment) podosit dari membran basal glomerulus. Akibatnya berianjut pada kerusakan lain yeng diperantarai oleh pelepasan sitokin, stres ‘mekanik, dan polaritas yang semakin menurun, sehingga terbentuk sklerosis dan jaringan parut pada glomerulus (Gambar 2) Pada nefropati membranosa kerusakan struktur rmembran basal glomerulus tejadiakibat endapan kompleks imun di sub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk pada nefropati membranosa akan meningkatkan permeablitas membran basal glomerulus, walaupun mekanisme yang pasti belum diketahui Gambar 2. Pemeriksaan mikroskop elektron menunjukkan deposit imun di sub-epitel pada nefropati membranosa, Gambar 3. Obiteras segmental di lumen kapiler (panah putin) dan deposit hialin (panah hitam) pada glomeruloskleross fokal segmental Hipoalbuminemia Konsentrasi albumin plasma ditentuken oleh asupan protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein melalui rin, Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan onkotk plasma. Untuk mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hat tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia, Dalam keadaan normal hati memiliki kapasitas sintesis untuk meningkatkan albumin total sebesar 25 gram per hari. Namun masih belum jelas ‘mengapa hati tidak mampu meningkatkan sintesis albumin secara adekuat untuk menormalkan kadar albumin plasma ppade pasien dengan proteinuria 4-6 gram per har, Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati fapat mendorong peningkatan ekskresi albumin ‘melalui urin. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan katabolisme albumin oleh tubulus proksimal SSINDROM NEFROTIK 2083 Edema Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori tunderfill dan overfill. Teori underfll menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskular ke jaringan interstitium mengikuti hukum Starling dan terjadi edema, Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan merangsang sistem ren angiotensin sehingga terjadi retensi natrium dan di tubulus distal. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan ‘mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga ‘edema semakin berlanjut. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek utama renal. Terjadi defek primer pada kemampuan nefron distal untuk mengekskresikan natrium, hal ini dapat disebabkan oleh aktivasi kanal natrium epitel (ENaC) oleh enzim proteolitik yang memasuki lumen tubulus pada keadaan proteinuria masif Akibatnya terjadi | Atrial natriuretic peptide (ANP) normal atau rendab Vasopresin ‘Aldosteront (ee }—__ ‘Alctivasi sistem renirrangiotensin Retensi natrium peningkatan volume darah, penekanan renin-angiotensin dan vasopressin, dan kecenderungan untuk terjadinya hipertensi dibandingkan hipotensi; ginjal juga relatif resisten terhadap efek natriuretic peptide. Meningkatnya volume darah, akibat tekanan onkotik yang rendah, memicu transudasi cairan ke ruang ekstraselular dan ‘edema, Penurunan laj fltrasi glomerulus akibat kerusakan Ginjal akan menambah retensinatrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara bersamaan pada pasien SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis, lesi glomerulus, dan keterkaitan dengan penyakitjantung atau hati akan menentukan mekanisme mana yang lebih bberperan. Mekanisme terjadinya edema pada SN dapat dilihat pada gambar 4. KOMPLIKASI PADA SINDROM NEFROTIK Keseimbangan Nitrogen Negatif Proteinuria masif akan menyebabkan keseimbangan nitrogen menjadi negatif, secara klinis biasanya diukur Defek primer pada tubulus mengakibatkan retensinatrium ‘Vasopressin normal Gambar 4. Mekanisme edema pada sindrom nefrotik * Pada konels! ini ginal relat resistenterhadap ANP sehingga efek ANP terhadap retensi natrium kel 2084 NEFROUROLOG! ‘dengan menggunakan kadar albumin plasma. Sindrom nefrotik adalah suatu wasting illness, namun derajat kehilangan massa otot tertutupi oleh gejala edema anasarka dan baru tampak setelah edema menghilang, Kehilangen massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuh tanpa lemak (lean body mass) tidak jarang dijumpai pada SN. Tumover albumin meningkat bukan hanya sebagai respon terhadap kehilangan protein dalam urin namun juga akibat katabolisme protein terfitras di tubulus. Diet tinggi protein tidak terbukti memperbaiki metabolisme albumin karena respon hemodinamik terhadap asupan yang meningkat adalah meningkatnya tekanan glomerulus yang menyebabkan Kehilangan protein dalam urin yang semakin banyak. Dilt rendah protein akan mengurangi proteinuria namun juga menurunkan kecepatan sintesis albumin, dan dalam jangka panjang akan meningkatkan risike memburuknya keseimbangan nitrogen negati. Hiperkoagulasi Komplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SN akibat peningkatan koagulas!intravaskular. Kadar berbagal protein yang terlibat dalam kaskade koagulasi terganggu. pada SN, serta agregasi platelet turut meningkat. Seai itu juga terjadi peningkatan fibrinogen dan penurunan fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkan leh peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan protein melalui urin, Hasil akhirnya adalah kondisi hiperkoagulasi yang

    Anda mungkin juga menyukai