KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SINUR pata Helvetia Medan Saya yang bertanda tangan di awa ii en, NIONA § PAR PAHAN Tanggs Lait fo opt. 2004 a eerste Alamat i. 6aperte..yjung... No. KTP dents S00 A 060 Dengan in menyatakan Persetujuan untuk ilakukantndakan medi berupa Poneabutun Gla Premolan 41 kepada saya-sendiri/str/Suami/Anak/Ayabbw/ Saya dengan Nama Cis Me UEDA Tanggal Lahie 26. \¥N197 8 * JenisKelamin = Prompugn/LaiLaki Alamat qe. Geter. Mee NoKTP 123.103 660.649.00) Demikian Pernyataan persetyjuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Medan, Doky ‘Yang membuat Pernyataan rg. Round Hobesoed VIONA 0 Paeeniy,>) KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SINUR JL Matahari Raya No. 120 Helvetia ~ Helvetia Medan No. Telp. 061-8443808 — email : sinurrame67@gmail.com ASESMEN AWAL MEI PASIEN GIGE NORM ccs, DATA PASIEN Nama Lengkap NOAA b, PARP AH AA, NIK 12} to.34TD.40 4000.6... Jenis Kelamin a Tp Lair i Gti 2004. ama er pe Yu rasjas ORL es NO. HP OSST FSIS ISL ANAMNESA Ketuhan Utama Gh berlubers day bau. eZ ‘iwayat Penyait Sckarang Riwayat Penyakit terdaul PEMERIKSAAN FISIK. Keadaan Umum Bae Kesadaran Tas TD: Bolg HR -@2¥l Suu 460°C BB: wD HR = @x/; RR: aa xt TB: Kg am STATUS FISIK Golongan Darah =: BO AB Tekanan Darth = |] _OHipertensi “formal 1 2 3. PenyakitJantung Tidak ada DAda 4. Diabetes Tidak ada Ada 5. Haemopti @Tidak ada Dada 6. Hepatitis ‘2 Tidak ada Ada 7. Penyakit Lainnya = Tidak ada Ada 8. Alergi Obat Tidak ada Ada 9. Alergi Obat (Tidak ada DadaODONTOGRAM mans ic Lb: Ans yus 2 Ib ot = — Premolare 2 QS, rl aie Note “ alae. mi }): Molare 3 etasse kyyk Gigi Anak Gigi Dewasa Lema Peravatn ge aS w iy aw om SUBYEKTIF | ORJERTIF | ASSEDMENT | PLANNING | TINDAKAN F DDL hoy, Mut] Cangron pull. Korizp x0KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SINUR — wotou0 4, Matahari Raya No, 120 Helvetia ~ Helvetia Medan, Telp. 061-8443808 — email: sinurrame67@gmail com NoRM 96005 Nama Viond &. Pakpahan Jenis Kelamin - Ferntpuain Tanggal Lahir 40 Seplemiber 7004 Alama. Gagrta jung, ‘ASSESMEN PRA Bedah Minor ‘Assesmen Jam: (ew Data Subjektif(Anamnesis) os dattuny..dyan bluhan qr. kedubang,. don, bau | Data Objekt PemeriksaanFisik) TO ENOL TI ce Ma BOG NB + SY. He: hel Thre TB: 1B om. Diagnosis pa bedah minor Kavies eas Estimasi wakta yang dibutuhkan $4, mene Rencana Bedah Minor: Penceura. peacarbutain. gi di Ma, ptelum dilakulicn pecaberun , drlavulian punleitay Ukal . gy Scat, enuusinn Actes, munganctien apa) dan nutpleamentoya i SDR ~Pasien, = | (dig. Roland )) (Viena 8. Ra phan )=F), KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SINUR, ie 1, Matahari Raya No. 120 Helvetia Helvetia Medan No. Telp. 061-8443808 ~ email: sinurrame67@gmail com TFORMIULIN PE NANDAAN CORATI OPFRAN TINOARAN Tasers US 10 september 008 ‘Seyamenyatatan bars akan peran yang ta tapKLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SINUR — raiow J), Matahari Raya No, 120 Helvetia ~ Helvetia Medan No. Telp.061-8443808 ~ email : sinurrame67@gmail com a. oe Nama Pasien - Viona B. Paupahan “Tanggal Lair.LO., epeeruber_ 9024 Alamat Sl Gapert Jenis Kasus 619), berlubang, Nama aba yang Tanda Vial No Dosis | Waktu m | digunskan Teast | Nadi] RR] Sab oe ‘Sebelum [De | 1) Lidocain Het, | V4 fg | @ | a | Her Udocain, My | Si aad % Sa : SS lmu fe | [es ” ‘Sebelum | sree [fy | 8 | 2 [ree Perawat Dotter parci Vutabaret jand_Hthioac!