JUDUL

No. : 50 / SOP /PKM-

Dokumen CKS/ III /2020
No. Revisi :
SOP
Tanggal
: Maret 2020
Terbit
Halaman : 1 dari 2

UPT PUSKESMAS
ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK

1. Pengertian ………………..

2. Tujuan ....................................

3. Kebijakan 1.

2.

3.

Dst
4. Referensi Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Nomor : 800/.. /SK/PKM-
CKS/I/2022 tentang …………………………………………………
1. Prosedur / 1.
Langkah-langkah 2.
3.
dst
6. Bagan alir

Awal Kegiatan

PROSES ( KOLOM SESUAI KEBUTUHAN)

Ahir kegiatan

7. Hal-hal yang perlu 1.

diperhatikan 2.
dst
8. Unit terkait 1.
2.
3.
Dst

9. Dokumen terkait 1.

2.

Dst.

10. Rekam Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1 referensi 1.KMK Maret 2020

No.HK.01.07
/MENKES/1
04/2020