FORMULIR PERMOHONAN ASESMENT KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT “NGUDI WALUYO” WLINGI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan Anda pada saat ini
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikantinggi)
Pendidikan Tahun Nama Institusi Nomor ijazah
Lulus Pendidikan

c. Data Pekerjaan
1 Unit kerja : …………………………………………………
2 Jabatan : …………………………………………………
3 - Level kompetensi : Pra PK /PK 1/ PK 2 / PK 3/ PK 4
saat ini perawat
- Level kompetensi : Pra BK /BK 1/ BK 2 / BK 3/ BK 4
saat ini bidan

d. Status kredensial yang diusulkan

□ Kredensial
□ Re kredensial
□ Pemulihan kewenangan klinis
e. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika sudah, tulis
kapan terakhir dilakkan kredensial…..
□ Belum
□ Sudah
Jika sudah, tahun………

f. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan yang anda ikuti

3 tahun terakhir
NO PENGEMBANGAN TANGGAL KETERANGAN
PROFESI PELAKSANAAN

g. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya.Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka
saya bersedia menangung segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Tanda tangan : ………………………………..
Nama jelas : …………………………………
Tanggal : ……/……/ …….

Mengetahui
Tanda tangan Kepala Ruang : …………………………
Nama jelas : ……………………………
Tanggal : ……/……/ …….

Catatan:
Formulir pengajuan ditujukan kepada Bidang keperawatan untuk diteruskan kepada
Komite Keperawatan
Bagian 2 : Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIPP, Ijazah, Sertifikat KELENGKAPAN BUKTI
pelatihan,Training Record, Log Book,
YA TIDAK
Clinical Privilege)
STR
SIP
Ijazah :
Sertifikat Pelatihan :
Training Record
Log Book
SPK sebelumnya ( Re-Kredensial )
RKK sebelumnya ( Re-Kredensial )
Rekomendasi : Peserta Re-Kredensial
Bukti-bukti pendukung telah sesuai
Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan
TandaTangan
pengkajian
Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
Tanggal
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan
pengkajian.
Kepala Bidang Keperawatan
Catatan: Nama

TandaTangan

Tanggal