PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Pasteur No. 25, Pasir Kaliki, Kec. Cicendo, Telp : (022) - 4212800 - 4218372 Fax : (022) - 4236721 Website : www.diskes,jabarprov.go.id Email : diskes@jabarprov.go.id BANDUNG - 40171 Bandung, 6 Juni 2022 Kepada Nomor 76955 / KS.01 / SDK Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Sifat Biasa Kabupaten/Kota Lampiran - 2. Direktur RSUD Hal 2 Edaran Rekrutmen Program Bantuan (Terlampir ) Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi ‘Spesialis Angkatan XXIX dan Dokter Subspesialis Angkatan XI Kemkes RI Tahun 2022 Meneruskan Surat Edaran dari Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan RI No. HK.02.02/I/1050/2022 tanggal 27 Mei 2022 hal, Edaran Rekrutmen Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter_ Gigi Spesialis Angkatan XXIX dan Dokter Subspesialis Angkatan Xl Kemkes RI Tahun 2022, bantuan diberikan kepada calon peserta yang direkomendasikan oleh rumah sakit pemerintah yang membutuhkan diutamakan pada layanan penyakit prioritas dan berkomitmen untuk mendayagunakan sete'ah pendidikan yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Kiasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Bersama ini kami sampaikan bahwa Saudara: 1, Mengusulkan calon peserta untuk memenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gig) spesialis dan dokter subspesialis di wilayah Saudara; 2.Usulan agar disesuaikan dengan perencanaan kebutuhan dokter/dokter gigi spesialis dan dokter Subspesiais; 3. Jenis Program Studi Bantuan Biaya Pendidikan untuk Dokter Spesialis meliputi a) Obstetri dan Ginekologi: b) llmu Kesehatan Anak; ©) limu Penyakit Daiam; 4d) limu Bedah; €) Anestesi dan terapi intensif; f) Prodi lainnya sesuai kebutuhan layanan Kesehatan yang sudah dicantumkan dalam porta’ bandikdok.kemkes.go.id 4, Jenis Program Studi Bantuan Biaya Pendidikan Dokter Gigi Spesialis meliputi : a) imu Kedokteran Gigi Bedah mulut dan Maksilofasial; b) llmu Kedokteran Gigi Endodonsia (Konservasi Gigi) ©) limu Kedokteran Gigi Oral Medicine (penyakit mulut); d) imu Kedokteran Gig) Ortodonsia: e) imu Kedokteran Gigi Pedodonsia (limu Kedikteran Gigi Anak); f)_llmu Kedokteran Gigi Periodonsia (Jaringan Gusi dan Penyangga Gigi); g) imu Kedokteran Gigi Prostodonsia (Restorasi Rongga Mulut); h) imu Kedokteran Gigi Radioiogi; 5. Jenis Program Studi Bantuan Biaya Pendidikan Dokter Subspesialis meliputi: a. Program Studi Ilmu Kesehatan Anak dengan peminatan : 1) Gastrohepatolog 2) Infeksi dan Penyakit Tropis: 3) Neonatologi; 4) Tumbuh Kembang - Pediatri Sosial; 5) Neuro'og; 6) Respirasi; 7) Hematoiogi Onkologi; 8) Kardio\ogi b. Program Studi Ilmu Bedah dengan peminatan : 1) Bedah Digesti 2) Bedah Onkoiogi; 3) Bedah Vaskuler ¢. Program Studi Penyakit Dalam dengan peminatan : 1) Gastroenterohepatologi; 2). Ginjal Hipertensi: 3) Endokrinologi, Metabolisme dan Diabetes; ‘Dokumen i ea tancatangan secaraelektronk mengcunakan seria elekcnk yang dterbtkan oleh Ball Seritkas| Elektronik (BS1€) Badan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi capa dperclen dengan memindai GR Code au ‘memasukkan kode pada Aplikasi TNDE Pemerniah Daerah Provns Jawa Barat Dina angen Concent4) Hematoiogi Onkolog) Medik 5) Penyakit Tropik Infeksi; 6) Alergi imunoiogi: 7) Geriatri 8) Reumatologi 9) Psikosomatis; 10) Kardiovaskuler, 11) Puimonoiogi; d. Program Studi Obgyn 1) Fetomaternal; 2) Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi 3) Onkologi ginekologi; 4) Obstetri Ginekologi social: e. Program Studi Ilmu Psikiatri dengn peminatan 1) Psikiatri Anak dan Remaja; 2) Psikiatri Psikotherapi; 3) Psikiatri Psikogeriatri; 4) Psikiatri Aciksi, 5) Psikiatri Forensik: Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dengan peminatan 1) Intensive Care/ICU; 9. Prodi lainnya sesuai kebutuhan layanan Kesehatan yang tercantum dalam portal bandikdok.kemkes.go.id Sebagai bahan pertimbangan dalam pengusuian caion peserta PPDS/PPDGS angkatan XXVIII untuk periode Januari Tahun 2022 harus sesuai dengan a) Aplikasi S| SDMK; b) Apiikasi Perencanaan kebutuhan SDMK; ©) Ketersediaan sarana prasarana aiat Kesehatan spesialistik program studi yang di usulkan Rumah Sakit sesuai dengan Apikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) Untuk pendaftaran program Bantuan PPDS/PPDGS angkatan XXIX dan dokter Subspesialis angkatan XI tahun 2022 peserta wajib mendaftar secara on-line mulai tanggal 6 Juni 2022 sampai dengan tanggal 26 Juni 2022 melalui bandikdok.kemkes.go.id Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT, ( Ditndetanganisacara elektro leh ») KEPALADINAS KESEHATAN aS Fs ena Ty 12) ar nina sUSANA DEW 59K). RLKeS, NMR RS sRaasneie J Tembusan : 4. Yth. Gubernur Jawa Barat di Bandung (sebagai laporan); 2. Yth. Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan di Jakarta; ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen ConcentLAMPIRAN | SURATKEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS! JAWA BARAT NOMOR ‘76955 / KS.01 / SDK TANGGAL 6 Juni 2022 HAL Edaran Rekrutmen Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXIX dan Program Dokter Subspesialis angkatan XI Kemkes Tahun 2022 Kepada Yth : 4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung 2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar 3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi 4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor 5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok 6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi 7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon 8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi 9. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya 10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung 11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat 12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi 13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor 14, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis 15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur 46. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon 17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu 19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang 20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan 21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka 22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran 23. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta 24. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang 25. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi 26. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang 27. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya 28. Direktur RSUD Kota Bandung 29. Direktur RSUD Kota Banjar 30. Direktur RSUD Asin Husada Kota Banjar 31. Direktur RSUD Chasbullah Abdul Madjid Kota Bekasi 32. Direktur RSUD Kota Bogor 33. Direktur RSUD Kota Depok 34. Direktur RSUD Cibabat Kota Cimahi 35. Direktur RSUD Gunungjati Kota Cirebon 36. Direktur RSUD R. Syamsudin SH Kota Sukabumi 37. Direktur RSUD Al Mulk Kota Sukabumi 38. Direktur RSUD cr. R. Soekardjo Kota Tasikmalaya 39. Direktur RSUD Cicalengka Kabupaten Bandung 40. Direktur RSUD Majalaya Kabupaten Bandung 41. Direktur RSUD Soreang Kabupaten Bandung 42. Direktur RSUD Cillin Kabupaten Bandung Barat 43. Direktur RSUD Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat 44. Direktur RSUD Lembang Kabupaten Bandung Barat 45. Direktur RSUD Cibitung Kabupaten Bekasi 46. Direktur RSUD Cabangbungin Kabupaten Bekasi 47. Direktur RSUD Ciawi Kabupaten Bogor 48. Direktur RSUD Cibinong Kabupaten Bogor 49. Direktur RSUD Cileungsi Kabupaten Bogor 50. Direktur RSUD Leuwilang Kabupaten Bogor ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen ConcentDirektur RSUD Ciamis Direktur RSUD Kawali Kabupaten Ciamis Direktur RSUD Sayang Cianjur Direktur RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur Direktur RSUD Pagelaran Kabupaten Cianjur Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon Direktur RSUD Waled Kabupaten Cirebon Direktur RSUD dr. Siamet Kabupaten Garut Direktur RSUD Indramayu Direktur RSUD M.A Sentot Pantura Kabupaten Indramayu Direktur RSUD Mursyid Ibnu Syafiuddin Kabupaten Indramayu Direktur RSUD Karawang Kabupaten Karawang Direktur RSUD 45 Kuningan Kabupaten Kuningan Direktur RSUD Linggajati Kabupaten Kuningan 65. Direktur RSUD Cideres Kabupaten Majalengka 66. Direktur RSUD Majalengka Kabupaten Majalengka 67. Direktur RSUD Pandega Kabupaten Pangandaran 68. Direktur RSUD Bayu Asih Kabupaten Purwakarta 69. Direktur RSUD Subang Kabupaten Subang 70. Direktur RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi 71. Direktur RSUD Pelabuhanratu Kabupaten Sukabumi 72. Direktur RSUD Sumedang Kabupaten Sumedang 73. Direktur RSUD Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya ESSASSSIFHL BRA KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN, $.__Dlandtrgn soca caso ol >) Se, Beene aaa i Seer w ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen ConcentLAMPIRAN II SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS! JAWA BARAT NOMOR 76955 / KS.01/ SDK TANGGAL :6 Juni 2022 HAL. Edaran Rekrutmen Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXIX dan Program Dokter Subspesialis angkatan XI Kemkes Tahun 2022 PERSYARATAN PENGUSULAN CALON PESERTA PPDS/PPDGS Nome 9. 10, Direktur Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Kab/Kota dapat mengusulkan caion peserta setelah mengisi data SDMK pada Sistem Informasi SDMK (SI SDMK) Peserta waiib mendaftar secara oniine melalui alamat portal : bandikdok.kemkes.go.id Calon peserta dokter/dokter gigi terdini dari a. Peserta baru b. Peserta yang tidak lulus pada Angkatan sebelumnya cc. Peserta residen (on going) dengan masa studi maksimal semester 4 (empat) pada Juli 2022 4d. Peserta Pasca Penugasan Khusus Nusantara Sehat e. Peserta subspesiaiis berstalus ASN dan bukan dari residen (on going) ‘Memiiki bukti pendaftaran pada program studi spesialis di FK/FKG yang dituju; ‘Membuat surat pernyataan caion peserta Program Bantuan PDS/PDGS: Membuat surat kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis: Telah menjadi peserta aktit BPJS Kesehatan: Memiih Fakuitas Kedokteran (Fk) dan Fakultas Kedokteran Gigi (FKG) pada Universitas yang memiiki kerjasama dengan Kementerian Kesehatan yaitu : FK UNSYIAH, FK USU, FK UNAND, FK UNSRI, FK/FKG UI, FK/FKG UNPAD, FK/FKG UGM, FK/FKG UNAIR. FK. UNS, FK UNDIP, FK UNIBRAW, FK UNUD, FK UNSRAT dan FK/FKG UNHAS, FK UNRI, FK UNSOED dan FK ULM: ‘Memenuhi persyaratan / ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan; Pada saat mendaftar tidak sedang proses pindah penugasan: DOKUMEN PERSYARATAN 1 10. 11. 12. 13. 14. Data SDM sesuai S| SDMK dan kebutuhan dokter spesialis dan sarpras di rumah sakit pengusul di tandatangani pimpinan rumah sakit dan dibubuhi stempe! Bukti pendaftaran dari insitusi pendidikan: ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang Surat peryataan di atas materai Rp. 10.000 (contoh teriampir) a. Bersedia menyethkan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui KKI kepada Kemenkes; b. Wajib melaksanakan pengabdian di instansi pengusul sesuai Permenkes nomo 4 tahun 2018 ik akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupaun setelah SK penetapan diterbitkan: idak akan pindah prodi/peminatan dan institusi pendidikan seteiah ditetapkan dalam surat keputusan sebagai peserta PPDS-Subspesialis/PPDGS ‘Surat pernyataan bermaterai bersedia ditempatkan di seluruh sesual kebutuhan Nasional ‘Surat ijn tertulis dari atasan langsung; (contoh terlampir) ‘Surat persetujuan suami/istriorang tua/wali bermaterai bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia sesuai kebutuhan nasional; Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesiaiis/dokter gigi spesialis ‘Surat rekomendasi dari Direktur rumah sakit mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dengan cap basah; ‘Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah; ‘Surat dari BKD ‘SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir SK Jabatan terakhir yang menduduki jabatan fungsionalstruktural Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 2 tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik a. ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen ConcentPERSYARATAN KHUSUS NON ASN 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Pasca PTT (Pegawai Tidak Tetap) Pusat dan daerah untuk perpanjangan PTT, pemberlakukan PTT di utamakan untuk wilayah indonesia nagian Timur: Dokter/dokter gigi kontrak di Badan Layanan Umum Rumah Sakit Pemerintah yang telah mengabdi di rumah sakit tersebit minimal 2 tahun. Diutamakan untuk wilayah Indonesia bagian ‘timur dan Daerah Tertinggal Perbatasan dan Kepulauan (DTPK)’ ‘Surat rekomendasi dari Gubernur/Bupati/Walikota daerah pengusul; ‘Surat keputusan pengangkatan Kontrak BLU di RS Pemerintah: ‘Surat rekomendasi IDI/PDGI daerah asal pengusul; ‘Surat keputusan pengangkatan peserta penugasan khusus nusantara sehat Surat keterangan selesai penugasan untuk peserta pasca penugasan khusus nusantara sehat KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN f - Ditandotangani secare elektronik oleh: ) aL RASS teeny WUD a secasrnarnn sms ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen ConcentLAMPIRAN IIl SURAT KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS! JAWA BARAT NOMOR ‘76955 / KS.01 / SDK TANGGAL : 6 Juni 2022 HAL Edaran Rekrutmen Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXIX dan Program Dokter Subspesialis angkatan X| Kemkes Tahun 2022 PERSYARATAN PENGUSULAN PESERTA Program Subspe: 1. Ditektur Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Kab/Kota dapat mengusulkan caion peserta setelah mengisi data SDMK pada Sistem Informasi SDMK (SI SDMK) Wajib mendaftar secara online melalui web : bandikdok.kemkes.go.id 3. Calon peserta Program Subspesialis harus peserta baru (semester 1), tidak belaku untuk peserta residen 4, Data keberadaan dokter spesialis-subspesiaiis/dokter gigi spesialis sesuai aplikasi S| SDMK, rencana kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK dan ketersediaan sarana prasarana sesuai aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK) dan ditandatangani direktur rumah sakit dengan cap basah: 5. Memiih Fakultas Kedokteran (FK) pada Universitas yang memiliki Kerjasama dengan Kementerian Kesehatan yaitu FK Ul, FK UNAIR, dan FK UNSRI ( Khusus FK UNSRI hanya subspesialis Penyakit Dalam); 6. Calon peserta di prioritaskan adalah berasal dari rumah sakit rujukan Rujukan Nasional, Provinsi, Regional kelas A dan kelas B: 7. PNS yang bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit yang melaksanakan pelayanan spesialisti; 8 Mendapatkan Surat Rekomendasi dari Kolegium pengampu cabang ilmu terkait sesuai dengan peminatan yang bersangkutan; 9. Calon peserta diprioritaskan adalah berasal dari rumah sakit yang melakukan pelayanan tersier dan memilki sarana, prasarana dan alat kesehatan terkait yang lengkap dan daiam kondisi baik; 10. Memiliki bukti lulus Selesksi Akademik dan institusi pendi¢ikan; “1. Membuat surat peryataan telah bertugas minimal 5 (/ima) tahun sebagai dokter spesiais di Rumah Sakit; 42. Telah menjadi peserta aktif BPS Kesehatan 13. Memenuhi persyaratan / ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan; 14. Pada saat mendaftar tidak sedang proses pindah penugasan: DOKUMEN PERSYARATAN 1, Data SDM sesuai S| SOMK dan kebutuhan dokter spesialis dan sarpras di rumah sakit pengusul di tandatangani pimpinan rumah sakit dan dibubuhi stempel; 2. Bukti pendaftaran dari insitusi pendidikan: 3. ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang; 4, Surat pemyataan di atas materai Rp. 10.000 (contoh terlampir) ‘a. Wajib me'aksanakan pengabdian di instansi pengusul sesuai Permenkes nomo 4 tahun 2018 b. Tidak akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupun setelah SK penetapan diterbitkan; ‘Surat ijn tertulis dari atasan langsung; (contoh terlampir) ‘Surat Kuasa pengambiian STR dokter spesiais/dokter gigi spesialis Surat rekomendasi dari Direktur rumah sakit mengetahui Kepala Dinas Kesehatan dengan cap basah; & Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asi: 9. Surat dari BKD 10. SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir 14. SK Jabatan terakhir yang menduduki jabatan fungsional/struktural 12. Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 2 tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik Nee KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN flamer sea staan EPALA GIOANG SUMBER DAV KESEHATAN \ Pome rat ) ‘Cokumen in tea ctancatangan secara eletronk menggunakan seta eleltronik yang cterkan oleh Bala Seikasi Elektronik (BS1E) Bacan Siber dan Sanci Negara. Dokumen digital yang asi dapat diperlen dengan memindal QR Code atau ‘memasulkan kode pada Aplkasi TNDE Pemenntah Caerah Provins! Jawa Bara. Dina angen Concent-11- LAMPIRAN III SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/ \9 G0 /2022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 SURAT - PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama NIK NIP(*) NA IDI/PDGI Status Kepegawaian Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul Peminatan Program studi Fakultas Kedokteran Universitas Alamat (sesuai KTP) Alamat domisili e-mail Nomor Telepon & Handphone ASN/NON ASN )*** Peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Sub Spesialis )*"**-12- Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program —_bantuan PDS/PDGS/Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut 4 Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter spesialis/dokter subspesialis/dokter gigi spesialis setelah_~_ menyelesaikan PPDS/PPDGS. Dan akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul |. Bersedia melepaskan jabatan struktural/ungsional selama menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/pendidikan dokter subspesialis™* . Tidak sedang menjalani hukuman disiplin . Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan _peraturan perundangundangan. . Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak berstatus sebagai CPNS . Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak sedang proses pindah penugasan |. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta . Selama menjadi peserta PDS/PDGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. ). Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS — Jamsostek (JKM dan JKK) setelah saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis . Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) . Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RS pengusul Kab/Kota Provinsi J diseluruh wilayah Indonesia. . Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah diseluruh wilayah Indonesia (bagi pasca penugasan khusus nusantara sehat) Deda degen canstoia= 13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipili sebagaimana tersebut pada angka 11 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis dan dokter gigi spesialis-subspesialis di seluruh Indonesia 14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan 12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis- Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis 15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan Kementerian Kesehatan. 16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya Tempat, Tanggal — Bulan - Tahun Yang Membuat Pernyataan MATERAI Catatan. )* Bagi calon peserta Residen waiib diisi )** Bagi Calon Peserta PNS )** Coret yang tidak perlu DIREKTUR JE) NOER, TENAGA KESeHaTan(| Deda degen Canscanet-14- LAMPIRAN IV SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/ \0 § 0 /2022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 KOP SURAT SURAT IWIN ATASAN LANGSUNG No. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nama atasan langsung Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa, Nama Nama Calon peserta Tempat & Tanggal Lahir Pangkat/gol NIP/NRP NIK Jabatan Unit Kerp Adalah benar: 1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja. Deda degen Canscanet-15- 2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS 3, Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya 4, Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar Tempat, tgl...bulan 20. Atasan Langsung Nama NIP=i6- LAMPIRAN V SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/ \9 $0 /2022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 (KOP RUMAH SAKIT ) SURAT REKOMENDASI Nomor Yang bertandatangan di bawah ini Nama Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nam aNIk Status + ASN (pns DAN P3K)/NON ASN (Kontrak BLU) « Kepegawaian Satuan Kerja Kabupaten/Kota. pind degen CmSzanet-17- Bersama ini Kami rekomendasikan untuk 1, Mengikutipendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (") dengan peminatan melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ ‘Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI, 2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Daerah (*) Kabupaten/Kota Provinsi... 3, Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya. Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kabupaten/Kota Ttd Nama Keterangan (*) = coret yang tidak perlu —¥ Ibukota Kabupaten /Kota (tanggal, bulan, tahun) Direktur RSU Daerah. Ttd Nama BKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN,-18- LAMPIRAN VI SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02// \9 §2 2022 TENTANG, REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 (KOP KASATKER ) SURAT REKOMENDAS! Nomor Yang bertandatangan di bawah ini Nama + Nama Kasatker NIK Jabatan Unit Kerja Kabupaten/Kota Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIP/NRP- NIK Status + ASN (PNS/P3K)/ POLRI/TNI - Kepegawaian Satuan Kerja pind degen CmSzaer-19- Bersama ini Kami rekomendasikan untuk 1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*) dengan perninatan .melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI 2. Yang bersangkutan _setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah sakit di lingkungan milik Kemhan-TNI/POLRI. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya Mengetahui Kepala Instansi Pengusul (Kemenhan- TNIIPOLRI) ttd Nama Ibukota Kabupaten IKota (tanggal, bulan, tahun) Kepala Satuan Kerja tid Nama-20- LAMPIRAN VII SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02/I/ |0. $0 12022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 (KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH: SURAT REKOMENDAS! Nomor Yang bertandatangan di bawah ini. Nama Jabatan + Kepala Badan Kepegawaian Daerah Unit Kerja Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIPINRPTT Status ASN(PNS/PPPK) Kepegawaian Rumah Sakit pengusul.... Kabupaten/Kota Provinsi Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan) 1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Tahun 2022 dengan Peminatan _ Fakultas Kedokteran. Universitas. 2. Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah... Kabupaten/Kota. Provinsi.. pind degen Cmszaner-21- 3, Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan, maka akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota lain yang membutuhkan di Provinsi tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan (PNS) ke Rumah Sakit Kabupaten/Kota lain yang membutuhkan di Provinsi tersebut atau di Provinsi lain. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya. Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*) ttd Nama NIP Keterangan (*) = coret yang tidakperlu-22- LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02// (050 /2022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 (KOP SURAT INSTANSI TERKAIT) SURAT REKOMENDAS! Nomor... Kami yang bertandatangan di bawah ini Nama Jabatan ProviKab/Kota(") Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini Nama NRPTT Satuan Kerja Kabupaten/Kota Provinsi Telah kami setujui 1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis [Dokter Gigi Spesialis/Sub Spesialis (*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Kemenkes 2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Sub Spesialis, maka Pemerintah Daerah memprioritaskan formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K) setelah menjadi spesialitik. Died degen canst-23- 3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten’ Kota. Provinsi. 4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut telah penuh atau Karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka yang bersangkutan akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis- Subspesialis. 5, Gubernur/Bupati/Walikota (*) bersedia menyediakan anggaran bagi peserta PPDSIPPDGS yang akan kembali untuk mengabdi di rumah sakit pengusul seperti sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasiltas tempat tinggal sesual ‘Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya. Ibukota Provinsi/Kabupaten/Kota (*) (Tanggal, bulan, tahun) ttd Gubenur/Bupati/Walikota(*) Keterangan (*) = coret yang tidak perlu Si) UR JENDERAL TENAGA KESEHATAN,-24- LAMPIRAN IX SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02// \© $0 12022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIK Status Kepegawaian . ASN (PNS/PPPK) Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul...... Peminatan + Peserta Program Subspesialis Program studi . Fakultas Kedokteran.......... Universitas Alamat Korespondensi No. Telpon Alamat Keluarga — ‘Alamat email aktif Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit Delos degen Canscanet-25- Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya. Mengetahui Direktur Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan ttd MATERA Nama NIP-26- LAMPIRAN X SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN NOMOR HK.02.02/1/ (0 (O 12022 TENTANG REKRUTMEN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/ DOKTER GIG! SPESIALIS ANGKATAN XXIX DAN DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN XI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRSI DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS « Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (nama lengkap dengan gelar) Program Studi Institusi Pendidikan Alamat Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan Nama Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal Alamat Tenaga Kesehatan No. Telp . Jin. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan - 021-7245517 Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/ Dokter Subspesialis (* ) di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KK) Jakarta atas nama Nama (nama lengkap dengan gelar) Program Studi Institusi Pendidikan Alamat No. HP Deeds degen canst-27- Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya, ‘Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. tanggal... .2021 Yang Menerima Kuasa_ Yang Memberi Kuasa Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan Materai RP. 10.000,- Dra. Oos Fatimah Rosyati, MKes drldrg NIP 198504181989032002 Keterangan (*) = coret yang tidak perlu