No Rekam Medik :

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L/P
Tangal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan Utama :
petugas Triase
Tanggal :___________________Jam :__________ _____________________________________
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
1 Tidak ada respons 1 Merespons suara 1 Sadar 1 Sadar
1 Merespons nyeri 1 KU Lemah 1 KU Baik
1 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
1 Obstruksi 1 Ancaman Obstruksi 1 Bebas 1 Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
1 Henti Nafas 1 Sesak Nafas 1 Sesak Nafas 1 Normal
1 Sesak nafas berat 1 RR>32x/ menit 1 RR Normal
1 RR<10x/ menit
1 RR>32x/ menit
1 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
1 Henti Jantung 1 Nadi irregular 1 Nadi Kuat 1 Nadi Kuat
1 Nadi Lemah
1 Akral dingin
1 Pengisian kapiler
>2 detik

1 KATEGORI 1 1 KATEGORI 2 1 KATEGORI 3 1 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : _______________ Petugas Triase

1 Tindakan di UGD
1 Rujuk ke _____________________
__________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap