Nama Pasien : ............................. No. RM : .........................

Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir : .........................

UPT PUSKESMAS TUGU
Jln. Raya Trenggalek – Ponorogo Ruang / Kelas : ............................. Tgl Masuk : .........................
Kilometer 07 Tugu - Trenggalek

REKONSILIASI OBAT

Alergi : ........................................................

Bentuk Alergi : ........................................................

Obat didapat dari : ........................................................

Dosis Terakhir Obat Keputusan Dokter Lanjut ?

No. Nama Obat Dosis Tida
Tanggal Jam Ya Ya Tidak
k

Catatan Dokter : Trenggalek, ................... Jam ........

.................................................................................... Dokter Pelayanan
...................................................................................
...................................................................................
.................................................................................... (..........................................)

Trenggalek, ................... Jam ........

Diserahkan Oleh Diterima Oleh

(...............................) (...............................)
Jika keluarga menolak menyerahkan, alasan penolakan :
.................................................................................................................................................

Pasien / keluarga sudah dijelaskan tentang obat yang digunakan TTD dan Nama Terang
sekarang

TTD dan Nama Terang

Pasien / keluarga bila menolak menyerahkan obat