5.1.02.02.01.

0004
No. / 1.02.02.2.02.34/ 406.010/2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : Rp 12,250,000

ENAM PULUH SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Keperluan : Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dan Seketariat Tim Pelaksana Kegiatan Vaksinasi
Covid 19 di Puskesmas Tugu Bulan Oktober 2021 Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan Lainnya.Sesuai daftar terlampir

Setuju dibayar Lunas dibayar Trenggalek, 29 Oktober 2021

Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Diterima untuk dibagikan

OKTAVIANI BUDI PRAPTIWI, SE YUNITA SULISTYANINGSIH, A.Md.Gz YUNITA SULISTYANINGSIH, A.Md.Gz

NIP. 19861030 201001 2 021 NIP.19770627 201101 2 002 NIP.19770627 201101 2 002

Mengetahui
Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

dr. SAERONI, MMRS dr. MOKH. ROFIQ HINDIONO, MMRS SULASTRI, SKM, M.Kes
NIP. 19711114 200212 1 002 NIP.19671030 200212 1 002 NIP. 19700727 199001 2 002
DAFTAR TERIMA HONORARIUM TIM PELAKSANA KEGIATAN VAKSINASI COVID 19
KEGIATAN PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TK DAERAH KAB/KOTA
SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN LAINNYA
DI PUSKESMAS TUGU BULAN OKTOBER 2021
JABATAN UANG
JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP / NPWP GOL ATAS URAIAN PPH 21 (Rp.) DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp.)
HONOR (Rp.)
1 dr. YENNY SURVIANINGTYAS IV KETUA 1 OB x Rp. 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000 1
NIP. 19750626 200903 2 004
NPWP. 89.333.141.3-629.000
2 dr. MUHAMMAD RIDWAN FAUZI - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 2
NIP. -
NPWP. 91.770.441.3-629.000
3 ANJARWATIE, A. Md. Kep. III ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 3
NIP. 19790516 200801 2 019
NPWP. 89.333.144.7-629.000
4 MUSRIYATIN, A. Md. Keb. III ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 4
NIP. 19680614 200501 2 007
NPWP. 89.333.152.0-629.000
5 AGUS SETYO BUDI, A. Md. Kep. III ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 5
NIP. 19771116 199903 1 006
NPWP. 89.333.154.6-629.000
6 FERA DANIATI, A. Md. Keb. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 45,000 705,000 6
NIP. -
NPWP.
7 WAWAN PRIADI, S. Kep. Ners. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 7
NIP. -
NPWP. 05.197.449.1-629.000
8 ARUM SISWATI, A. Md. Keb. III ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 8
NIP. 19760613 200801 2 017
NPWP. 59.870.545.7-629.000
9 MARATUS SHOLIKAH, S. Kep. Ners. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 45,000 705,000 9
NIP. -
NPWP.
10 DIANTI DWI PANGESTUTI, A. Md. Keb. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 10
NIP. -
NPWP. 77.847.123.5-629.000
11 SITI ISTIQOMAH, A. Md. Kep. III ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 11
NIP. 19810326 200801 2 007
NPWP. 89.333.138.9-629.000
12 DIAN EKA PERMANA, A. Md. Kep. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 45,000 705,000 12
NIP. -
NPWP.
13 DIAN ARGAWATI, A. Md. Kep. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 13
NIP. -
NPWP. 96.963.814.7-629.000
14 AHMAD SAFI'I - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 37,500 712,500 14
NIP. -
NPWP. 80.908.545.9-629.000
15 NICO ARDIYAN DWI C. - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 45,000 705,000 15
NIP. -
 JABATAN UANG
JUMLAH UANG
NO NAMA / NIP / NPWP GOL ATAS URAIAN PPH 21 (Rp.) DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp.)
HONOR (Rp.)
NPWP.
16 OKY SETYAWAN, SKM - ANGGOTA 1 OB x Rp. 750,000 750,000 45,000 705,000 16
NIP. -
NPWP.
JUMLAH 12,250,000 750,000 11,500,000

Mengetahui, Trenggalek, 29 Oktober 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

SULASTRI.SKM.M.Kes YUNITA SULISTYANINGSIH

NIP. 19700727 1991010 2 002 NIP. 19770627 201101 2 002
LAMPIRAN NO REK VAKSINATOR PKM TUGU

NO NAMA NAMA BANK NO REK

1 dr. YENNY SURVIANINGTYAS BANK JATIM 0222320828
2 dr. MUHAMMAD RIDWAN FAUZI BANK JATIM 0896057936
3 ANJARWATIE, A. Md. Kep. BANK JATIM 0222328993
4 MUSRIYATIN, A. Md. Keb. BANK JATIM 0222328403
5 AGUS SETYO BUDI, A. Md. Kep. BANK JATIM 0222182450
6 FERA DANIATI, A. Md. Keb. BANK JATIM 0222877415
7 WAWAN PRIADI, S. Kep. Ners. BANK JATIM 0222858691
8 ARUM SISWATI, A. Md. Keb. BANK JATIM 0222271851
9 MARATUS SHOLIKAH, S. Kep. Ners. BANK JATIM 0222877814
10 DIANTI DWI PANGESTUTI, A. Md. Keb. BANK JATIM 1666008525
11 SITI ISTIQOMAH, A. Md. Kep. BANK JATIM 0222181321
12 DIAN EKA PERMANA, A. Md. Kep. BANK JATIM 0222016061
13 DIAN ARGAWATI, A. Md. Kep. BANK JATIM 0222857287
14 AHMAD SAFI'I BANK JATIM 0226494235
15 NICO ARDIYAN DWI C. BANK JATIM 0226689907
16 OKY SETYAWAN, SKM BANK JATIM 0222999731