PT.

TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG KENDARI
Jl. Mayjen Sutoyo No. 55
Kendari
Telp. (0401) 3123475 – 3126032 Fax.

3122877

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : …………………………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah : …………………………………………………………………
Kecamatan Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa : …………………………………………………………………
Nama Almarhumah/Almarhum : …………………………………………………………………
Tanggal Meninggal : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Selanjutnya sakit sampai almarhumah/almarhum dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : …………………………………………………………………

Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................. . 20......
Kepala Desa / Lurah,

(..............................................)
NIP.

Catatan :
- Harus ditandatangani serendah-rendahnya Oleh
Kepala Desa/Lurah (tidak diwakilkan).