SURAT KUASA

Diisi dengan data

mahasiswa yang
Yang bertanda tangan di bawah ini : diwakili Jangan lupa
Nama : hapus gambar ini.
NIM :
Jurusan :
Lokasi KKN :
No. HP : Diisi dengan data
Kemudian disebut sebagai Pemberi Kuasa. mahasiswa yang akan
mewakili
Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
No.HP :
Kemudian di sebut sebagai Penerima Kuasa
Dengan dibuat surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk dapat
melakukan pengambilan Bantuan Biaya Hidup dan Transportasi Tahap 1 Kegiatan KKN Membangun Desa
Merdeka Belajar Kampus Merdeka (MBKM) Universitas Halu Oleo Semester Ganjil T.A 2021/2022 secara tunai
atas nama:…………………………………….. di Ruangan Pusat Pengelolaan MKU Universitas Halu Oleo
(Gedung UPT Bahasa Lt.1)
Segala akibat maupun berbagai hal yang ditimbulkan dari pemberian kuasa ini akan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya sebagai Pemberi Kuasa.
Demikian surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun agar dapat
dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
……., Mei 2022
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai 10.000

…………………….. ………………………