Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
==========================================================

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : .................................................

NIP. …………………………
2. Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………….
3. Jenis kelamin : Pria/Wanita
4. A g a m a : .................................................
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai bulanan
6. Jabatan Struktural / : ……………………………….
Struktural
7. Pangkat / golongan : ..................................................
8. Pada Instansi , Dep/ : RSUD dr. Mohammad Zyn Kab. Sampang
Lembaga
9. Masa kerja golongan : …. th .... bln
10. Gaji Pokok : Rp. ……………. (.................................................................................)
11 .Alamat / tempat tinggal : ………………………………………………………….
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. di samping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai : ……………………..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar . Rp. Sebulan
b. mempunyai pensiun /pensiun janda Rp. Sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan Ketrangan
No
Tanggungan Sekolah ( AK.AT,AA )
Kelahiran Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya .. ( …… ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang yang berlaku , dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang harus menjadi hak saya .
Sampang , ……………………..

Mengetahui :
Direktur RSUD dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang Yang Menerangkan

dr. AGUS AKHMADI, M.Kes …………………………….

NIP. …………………………

Catatan : Ak = Anak Kandung AA= Anak Angkat AT = Anak Tiri